高血壓腦出血鉆孔引流術的治療體會

高血壓腦出血（HICH）發病率占ICH的70%以上，死亡率高達40%～60%，是所有腦血管病中病死率最高的疾病。HICH患者的年齡多為50～68歲，較腦卒中患者年輕約10歲；年齡為25～85歲者，男性發病率略高于女性[1]。高血壓腦出血疾病較為常見且死亡率高，對此疾病的治療尤為重要。目前，內科治療尚缺乏促進血腫迅速吸收的有效藥物，外科手術治療是主要治療方式。鉆孔引流術治療具有創傷小、費用低、安全性高、療效確切等優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 自然情況 本組138例（男73例，女65例）；年齡39～82歲，平均58.4歲。

1.1.2 出血部位及血腫量 138例患者均有高血壓病史數年，出血部位位于外囊39例，內囊47例，腦室內出血35例，腦葉出血17例。根據多田氏公式計算血腫量。138例患者血腫量約25～50ml，平均32.4ml。

1.2 方法 經顳部鉆孔入路手術，采用經顳部血腫距皮層最表淺的部位，在CT下定位手術部位，顳部頭皮切長約4 cm切口達顱骨，牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔達硬膜，電灼硬膜后\"十\"字切開，置引流管于血腫腔，抽吸一定量血腫后據CT表現可調整引流管方向，保留引流管，固定，縫合頭皮各層，外接無菌引流袋[2]。

1.3 療效判定標準 治療后6個月，用ADL[3]（日常生活能力）分級法量表評定患者遠期療效。I級：無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常；Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但可自理日常生活；Ⅲ級：日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助；Ⅳ級：日常生活完全不能自理，意識清楚；Ⅴ級：植物生存狀態。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件處理數據，測定數據以x±s表示，其中計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，而等級計數資料采用Ridit檢驗。以P<0.05為有統計學差異。

2 結果

術后功能恢復按ADL（日常生活能力）分級法分級。138例中，Ⅰ級（完全恢復日常生活）25例，Ⅱ級（部分恢復或可獨立生活）36例，Ⅲ級（需人幫助，扶拐可走）51例，Ⅳ級（臥床，但保持意識）23例，Ⅴ級（植物生存狀態）2例。另外，死亡1例。

3 討論

高血壓腦出血（HICH）是由高血壓伴發腦小動脈病變在血壓突然升高時破裂引起的自發性腦內出血。HICH以急性意識喪失，肢體癱瘓為特點。

高血壓腦出血已經成為臨床上常見多發性腦組織病變。腦出血患者血腫形成后即產生占位影響，對腦組織起直接破壞作用，腦血腫周邊組織缺血，血腫液化分解與凝結過程中產生有毒物質對腦組織繼發性損害。手術已經成治療急性腦出血的重要方法[4]。

高血壓腦出血常常發生在高血壓病的晚期，這些患者的腦、心血管及腎臟等重要器官早已有不同程度的損傷。麻醉和手術創傷可對機體功能造成進一步的打擊，從而影響療效，因此把握手術適應癥是十分必要的。目前比較公認的看法是：①出血部位：表淺部位出血要優先考慮手術治療，如皮層下、小腦及殼核出血。腦干出血手術療往往不理想。特別應注意的是小腦出血，因顱后窩容積代償能力有限，并且血腫靠近腦干，除非患者出血量很少、癥狀輕微，否則應該考慮手術治療。如果同時存在腦積水或腦室內出血，可行腦室穿刺體外引流或腦室分流術；②出血量：如果大腦半球出血量>30ml，加之占位效應明顯，腦室受壓明顯，中線結構向健側移位明顯；小腦出血量>10ml，第四腦室受壓移位、變形，可考慮手術治療；③病情的演變：腦出血發生后病情相對穩定，患者神志清楚或意識障礙較輕，神經功能損害不明顯，內科治療效果較好，不需要行外科手術治療。如果經內科藥物的積極治療，而病情仍無好轉或不能使之穩定，出血部位又比較表淺，應積極考慮手術治療。對于病情穩定或好轉后又發生惡化甚至出現腦疝者，應盡快手術。腦出血后病情進展迅速，短時間內患者即陷入深昏迷，死亡率很高，手術治療效果不佳，多不考慮手術；④患者情況：如果患者存在肺、腎、肝、心等嚴重疾病或功能不全，血壓控制不理想，持續超過200/120mmHg，眼底出血，糖尿病，應列為手術禁忌，但年齡不應該作為考慮是否手術的因素。此外，手術前應征求患者家屬同意。

高血壓腦出血清除血腫的最佳時機是在腦出血發病后的6h以內。顱骨鉆孔引流術治療基底節區腦出血具有簡易、快捷、微創、廉價、有效等諸多優點。但術后再出血及繼發腦水腫是其重常見的嚴重并發癥，因此鉆孔引流治療腦出血的術前定位，術中操作及術后管理顯得尤為重要。鉆孔引流術術前需進行頭部CT定位，并以其為基礎，采取局部麻醉加基礎麻醉的方式，并且僅需顱骨鉆孔，平均手術時間25 min，術中腦組織無需暴露，手術創傷小，對正常腦組織以及血管的損傷小，最大限度避免了醫源性腦損傷。在血腫中心進行抽吸，也可有效防止再出血[5]。

綜上所述，對高血壓基底節腦出血的患者，在明確了行血腫穿刺引流術的適應癥后，應用CT定位下行鉆孔引流技術引流血腫，手術操作簡單，穿刺準確性高，血腫引流快，術后并發癥少，可行推廣應用。

參考文獻：

[1]賀晶，高英茂，管英俊，等.胚胎神經細胞的培養方法及應用[J].細胞生物學雜志，2004，1（1）：251.

[2]莊新海.小骨窗手術與CT引導下鉆孔引流術治療基底節區高血壓腦出血臨床研究[J].河北醫藥，2008，30：969-970.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1999：689.

[4]李仕卓.不同術式治療壓腦出血后腦水腫的影響[J].中國醫藥科學，2014，4（3）：205.

[5]韋茂軍.開顱術與微創鉆孔引流治療高血壓腦出血的效果比較[J].中國現代醫生，2014，52（8）：143.

編輯/王敏