病案首頁填寫中存在的問題與相應措施

摘要：病案首頁作為病案信息最為集成的一部分，要求每一份首頁都必須高質量的完成。本文通過病案管理員錄入首頁信息、統計核查軟件及病案復印總結首頁填寫中易出現的-10疾病編碼及漏、錯填信息等問題，并提出針對性的措施，增加各部門首頁重要性意識，結合相關知識培訓及信息化等手段，提高病案首頁填寫質量，提升醫院醫療管理水平。

關鍵詞：病案首頁；病案質量；改進措施

病案首頁是醫院醫療信息的載體，是醫院醫療信息管理的源頭，是醫療信息統計和醫療檢索的基礎[1]。我院按照總部要求，在2009年10月1日正式啟用新病案首頁軟件。病案首頁數據的正確與否不僅直接影響統計數據，而且關系到患者是否能夠順利的進行醫療保險報銷及等級評殘等活動。通過病案管理員錄入首頁信息、統計核查軟件及病案復印發現首頁填寫易出現的問題并及時找出解決對策，從根本上提高病案首頁的質量，保證醫療安全。

1 首頁填寫時存在的問題

現對我院2013年第四季度歸檔病案首頁，共計9432份首頁信息內容進行分析，無缺陷病案首頁

1.1病案管理員錄入發現的問題

1.1.1主要診斷選擇錯誤病案首頁上主要診斷的填寫，其規則是：在此次醫療活動中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診斷[2]為主要診斷。大部分臨床醫生在針對本科室疾病的主要診斷選擇時并不會出現嚴重錯誤，比較容易選擇錯誤的是產科相關疾病，ICD-10疾病編碼規定妊娠相關并發癥應優先于其他疾病，作為主要診斷優先編碼。其次為轉科病歷，臨床醫生應打破我科疾病在前，他科疾病在后的舊觀念，按照國際疾病分類原則選擇主要診斷。

1.1.2診斷名稱與疾病編碼不相符病歷書寫規范要求醫生應先對疾病進行編碼，再由病案管理人員對編碼進行核查，但由于臨床醫生對國際疾病分類編碼不熟悉，疾病通用名與ICD-10編碼中的疾病名稱并不是完全相同，導致很多醫生不能準確找到編碼。

1.1.3疾病診斷及手術操作信息錄入不全我們在錄入時發現，臨床醫生經常會漏填寫別科疾病或診療操作，比如：麻醉科的鎖骨下靜脈穿刺術、內鏡室的胃腸鏡，耳鼻喉鏡等診療操作。我院為部隊醫院，外傷性如骨科病案較多，當疾病編碼在“S”“T”段時，需附加損傷中毒外部原因碼，臨床醫生時有忘記。

1.2統計核查發現的問題由于病案管理員錄入首頁信息為人為控制，因此難免出現遺漏問題，我院統計室每月月底對當月出院病案首頁信息進行軟件核查，常出現幾類錯誤。我院首頁信息由五部分組成：基本信息、診斷信息、手術信息、其他信息、費用信息。

1.2.1基本信息錯誤基本信息主要由住院登記處填寫，臨床醫生與病案管理員無法修改，如未出現缺項漏項，病案管理員與核查軟件無法核對其正確與否。基本信息中相對地方醫院多出在職軍人傷病員，是否訓練傷的判斷，常出現漏填現象。

1.2.2診斷與手術信息錯誤包括：Z編碼治療結果未選擇‘其他’；有做病理，病理診斷為空或臨床與病理診斷對照未填；確診日期為空或確診日期小于入院日期或確診日期大于出院日期；手術及操作術者未填或漏填；手術切口及愈合分級未填或填寫錯誤。

1.2.3其他信息錯誤包括：患者HBSAG、HCV、HIV檢驗結果未填；輸血信息未填或填寫不完整；護理天數之和大于住院天數；治療結果不為死亡時，尸檢標志被置為尸檢；三級醫生、質控醫生、護士姓名未填或漏填。

1.3病案復印時患者反映的問題來我院復印病案包括兩類人群：地方患者及部隊軍人。通過總結復印工作中長期出現的問題，發現患者在初入院登記時，由于非本人陳述、未帶有效證件、入院急等原因，出現患者姓名、出生年月、出生地址等信息錯誤，而在住院期間患者及家屬也未及時發現，未申請修改。

病案首頁中存在的錯誤不僅直接導致醫院統計數據的錯誤，而且影響各級醫療機構或臨床科室調取科研教學數據的準確性。而基本信息錯誤導致患者不能順利進行醫保、農村合作醫療及商業保險報銷，影響軍人參與部隊等級評殘。

2 改進措施

2.1提高首頁重要性意識，增強認真填寫的自覺性病案首頁是醫療管理的最原始資料，直接影響著醫療統計數據的上報，更是完整病歷的一部分，是醫療事故的鑒定、法律訴訟的重要法定依據[3]。首頁填寫的正確與否，不僅反映出臨床醫生的醫療水平高低及對首頁的重視態度問題，更反映出填寫者與核對者的責任心。因此，不僅臨床醫生需要養成認真負責地填寫首頁信息，病案管理人員也必須認真核對填寫。

2.2增加相關知識培訓，提高病案首頁書寫質量提高醫務人員的專業素質，尤其是對ICD-10的了解。定期組織醫務人員，尤其是新進醫生對首頁填寫規則進行培訓，對《病歷書寫基本規范》、《ICD-10國際疾病分類編碼》、《ICD-9-CM-3手術與操作編碼》等內容的學習，規范疾病及手術名稱，以便臨床醫生作出正確的診斷術語，同時讓醫生掌握首頁填寫中的基本規則，如：診斷及手術的主次選擇、治療結果的選擇等，從源頭上提高首頁填寫的正確性。

2.3不斷完善編碼庫及首頁軟件，提升首頁填寫智能化病案管理人員也需不斷提高自身專業知識水平，對醫生找不到編碼的疾病診斷和手術診斷及時進行對應或添加編碼，并且力求符合本院臨床醫生的習慣和需要。不斷擴充完善編碼庫，使臨床醫生的診斷編碼和編碼庫能有效對應[4]。同時通過調查各科臨床醫生的對首頁軟件的使用的需求，利用信息技術手段，對可自動生成信息及一些必填選項進行控制，對編碼調取方法進行優化，方便醫生能更快更準確提取所需編碼，提升病案首頁填寫的智能化。

2.4充分發揮質控功能，落實三級檢查制度病歷出科之前，由科室質控員對每份病案首頁信息進行仔細審核，及時發現問題及時糾正[1]。在對首頁信息核查過程中，科室主任、上級醫生、經治醫生也要各司其職，有效落實三級質量監控制度。

2.5定期總結問題，及時向臨床醫生反饋病案管理人員在錄入首頁信息時發現的問題，統計核查出的問題以及日常工作中遇到的問題，病案管理人員應及時記錄下來，定期整理出時間段內經常出現的問題類別，或制作成病案簡報中一部分信息，反饋給臨床科室醫生，及時與他們溝通，防止同類別問題再次出現。

病案首頁信息數據是反映醫院醫療工作質量和醫院實施績效評價最為重要的數據源，醫院管理、上級衛生部門許多衛生工作部署、政策制定都依據病案首頁數據，其質量好壞將會直接影響到醫療工作質量[5]。各級臨床醫生應盡職承擔病案首頁填寫中相應角色，將病案首頁填寫錯誤在出科前降至最低，病案管理人員也應認真核查填寫內容，使病案首頁信息經過終末質控得到最佳完善。通過各部門共同努力，不斷吸取經驗教訓，有效遏制病案首頁中的種種缺陷，提升醫院的醫療管理水平，使病案首頁信息在臨床科研工作中發揮更重要的作用。

參考文獻：

[1]杜立，劉芳，夏嫻.軍隊醫院新版病案首頁信息填寫存在問題及建議[J].中國病案，2010，11（12）：16-17.

[2]嚴衛萍.2012版病案首頁填寫存在的問題及改進措施[J].中國病案，2012，13（8）：17-19.

[3]李小玲，徐雅秀.病案首頁填寫中常見問題及控制對策[J].人民軍醫，2012：55-57.

[4]董秀萍，史佳敏，周哲穎.病案首頁應用中存在的問題及措施[J].中國病案，2014，15（2）：20-21.

[5]李滬建，周忠彬，馬英豪，等.軍隊醫院病案首頁質量問題及對策[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18（3）：254-255.編輯/蘇小梅