小兒先心病鑲嵌治療術(shù)的臨床應(yīng)用

摘要：目的 開展鑲嵌手術(shù)治療小兒先心病，探討該術(shù)式在先心病中的應(yīng)用經(jīng)驗和前景。方法 在食道超聲引導(dǎo)下，采用鑲嵌手術(shù)治療室缺、房缺、PDA等小兒先心病，并用食道超聲心動圖、經(jīng)胸壁超聲心動圖評估近期及中遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 完成39例先心病鑲嵌治療術(shù)，其中VSD 18例，ASD 13例，PDA 8例，均封堵成功，無1例轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。VSD手術(shù)中放置等邊傘11例，偏心傘7例。術(shù)后并發(fā)癥中心包中量積液1例，胸腔少量積液1例，心律不齊9例。無殘余分流、瓣膜卡壓引起的病理性反流、傷口愈合不良等并發(fā)癥。結(jié)論 食道超聲下鑲嵌術(shù)治療小兒先心病創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、療效可靠。

關(guān)鍵詞：小兒；先心病；食道超聲；封堵術(shù)；鑲嵌治療

先天性心臟畸形占新生嬰兒總和的0.91%左右，占所有先天性畸形的20%左右。先心病的治療方式有開胸治療、經(jīng)血管介入封堵兩種，都是比較成熟的技術(shù)，但也各有不足之處，如，前者創(chuàng)傷大，體外循環(huán)可導(dǎo)致灌注肺、且有增加圍手術(shù)期死亡等高風(fēng)險；后者有軌道回路長、建軌困難、射線損傷、非垂直放傘、非一站式治療等缺憾。我院引進并開展了新型術(shù)式：鑲嵌手術(shù)治療小兒先心病，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月～2014年6月我院應(yīng)用經(jīng)胸小切口鑲嵌封堵治療小兒先心病39例（男22例，女17例）；年齡0.7～11歲，平均（2.3±0.9）歲，體重6.3～36.8kg，平均（13.9±1.8）kg。術(shù)前經(jīng)超聲心動圖、X線胸片、心電圖確診室間隔缺損18例，房間隔缺損13例，動脈導(dǎo)管未閉8例。

1.2 方法 全數(shù)字化超寬頻彩色多普勒超聲儀 型號GE VIVID 7（見圖1），小兒及成人經(jīng)食道超聲心動圖探頭，頻率3.25MHz～8 MHz。

技術(shù)方法：胸骨下段正中小切口（圖2），鋸開部分胸骨，撐開胸骨。剪開心包并懸吊，肝素化（1mg/kg）。暴露心表面，在心臟表面無血管區(qū)用4-0prolene線帶墊片做荷包縫合。在食道超聲TEE導(dǎo)引下，置入導(dǎo)引鋼絲、鞘管（圖3）、接封堵器引管。確定進入左面后釋放左盤面并回拉，于右面釋放右盤面（圖4），并行推壓實驗。TEE證實有無殘余分流，有無影響瓣膜，退出導(dǎo)引管，關(guān)閉切口。若有，則轉(zhuǎn)體外循環(huán)下修補術(shù)。置心包腔引流管。

操作步驟：①超聲篩選；②胸骨小切口；③剪開懸吊心包；④肝素化；⑤TEE定位；⑥心表面做荷包；⑦TEE引導(dǎo)；⑧放傘封堵；⑨檢查牢固度；⑩TEE評估；撤管關(guān)胸；置引流管。

2 結(jié)果

共完成39例先心病鑲嵌治療術(shù)，其中VSD 18例，ASD 13例，PDA 8例，均封堵成功，無1例轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。VSD手術(shù)中放置等邊傘11例，偏心傘7例。住院時間約5～8d，術(shù)中出血量約10～20ml。全組病例無1例手術(shù)死亡，無1例封堵失敗而轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥有：心包中量積液1例，胸腔少量積液1例，心律不齊9例。無1例患兒因存在瓣膜卡壓引起的病理性反流、殘余分流、傷口愈合不良等并發(fā)癥。最長的經(jīng)過7個月隨訪復(fù)診，無主動脈瓣關(guān)閉不全、遲發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎、無左、右室流出道狹窄、無封堵器移位、無贅生物及血栓形成病例（圖5～7）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國先心病（CHD）的發(fā)病率居所有先天性疾患的首位，而單純性VSD、ASD、PDA、PS四種心臟畸形又占所有先心病的70%～80%。微創(chuàng)治療是治療疾病的大方向，也是外科等各個學(xué)科追求的總目標(biāo)。雖然越來越多的醫(yī)院能夠開展體外循環(huán)下開胸先心病修補術(shù)，但其有創(chuàng)傷巨大、恢復(fù)慢、體外循環(huán)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥等缺陷。其后開發(fā)的經(jīng)皮穿刺外周血管介入治療雖然朝微創(chuàng)術(shù)式邁進了一大步，但也還存在操作困難、損傷血管、射線損害、不適用小兒及小血管等不足。

食道超聲下經(jīng)胸先心病封堵術(shù)是近幾年國外結(jié)合上述兩種治療方式的優(yōu)點避其缺點而開發(fā)的新技術(shù)，從國外引進后，在國內(nèi)進行了改進，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥顯著減少，大大節(jié)約了醫(yī)療費用，屬超微創(chuàng)術(shù)式。由于它整合了外科內(nèi)科的優(yōu)點，避開了兩種術(shù)式的缺點，又被業(yè)界稱為雜合手術(shù)、鑲嵌手術(shù)（Hybrid operation）。

通過39例鑲嵌手術(shù)的成功開展，本項目組認(rèn)為該術(shù)式在小兒單純單發(fā)性先心病中較傳統(tǒng)的術(shù)式有較明顯的優(yōu)勢，如：可避免體外循環(huán)對患兒的損害；食道超聲實時監(jiān)測，可保證封堵器正確安放并即刻評估安放效果；切口小、出血少、恢復(fù)快；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴(yán)重并發(fā)癥極少；適用于更小年齡及低體重患兒以及不適合內(nèi)科介入長時間放射線曝露的患兒，手術(shù)治療范圍得到了延展。

本組病例無1例出現(xiàn)死亡及封堵失敗轉(zhuǎn)體循手術(shù)，分析原因有鑲嵌手術(shù)技術(shù)的成熟與技巧的改良、適應(yīng)癥把握適當(dāng)、病例數(shù)尚少等。本組出現(xiàn)的心包引流量增多1例，可能是肝素化后魚精蛋白中和量不夠或存在個體差異導(dǎo)致，經(jīng)過術(shù)后的二次處理已得到圓滿的解決，無不良后遺癥。本組無瓣膜卡壓是由于食道超聲的實時監(jiān)控，在選擇封堵傘的型號、置放部位、朝向等細(xì)節(jié)上發(fā)揮了重要的作用，因此在該類手術(shù)的圍術(shù)期發(fā)揮著無可替代的貫穿性的至關(guān)重要的作用。

4 結(jié)論

食道超聲下鑲嵌術(shù)治療小兒先心病創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、療效可靠，適宜推廣應(yīng)用。

編輯/王敏