88例對沖性雙額葉腦挫裂傷診治分析

摘要：目的 總結對沖性雙額葉腦挫裂傷救治體會和經驗教訓，探討對沖性雙額葉腦挫裂傷的危險因素、安全有效的診療方法及手術指征。方法 對我科2005年3月～2014年3月，88例對沖性雙額葉腦挫裂傷的臨床資料，分析病情演化過程，總結手術時機的把握、手術指征及冠狀切口雙額開顱減壓術等病例進行回顧性分析。結果 本組88例患者，保守治療38例，手術50例，按照GOS評分標準：良好51例，中殘18例，重殘6例，植物生存5例，死亡5例，自動出院3例。結論 對雙額葉腦挫裂傷患者要高度重視，要連續嚴密觀察神志瞳孔變化，動態頭顱CT復查，脫水劑不可過快過早減量停用，正確掌握手術適應證，盡早手術治療，預防腦中心疝的發生以提高搶救成功率，降低病死率。

關鍵詞：對沖性；雙額葉腦挫裂傷；手術指征。

對沖性雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種常見嚴重腦損傷，雖然早期癥狀較輕，腦內出血量少，因為額葉所處的位置特殊，為腦部的啞區，所以臨床上易造成假象而形成病情發展似緩而急的臨床特點[1]，經常造成病情突然惡化，甚至來不及搶救而導致極嚴重的后果，臨床治療上一直較難把握，其手術治療或保守治療指征尚無統一標準[2]。我科2005年3月～2014年3月收治88例對沖性雙額葉腦挫裂傷患者，采用各種不同方法治療進行臨床觀察，取得理想的效果：

1資料與方法

1.1一般資料 男59例，女29例；年齡5～77歲。車禍傷60例，墜落傷15例，打擊傷4例，摔傷9例。受傷時幾乎均為枕部或頂枕部著地所致的減速性腦損傷。

1.2臨術表現 本組88例傷后均有原發性昏迷史，昏迷時間多數>30 min，多有頭痛、頭昏、頻繁嘔吐。入院時Glasgow昏迷評分（GCS）13～15分40例，9～12分19例，5～8分21例，3～5分8例。單側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大10例，伴煩燥不安、大小便失禁31例。同時伴枕骨骨折33例，骨盆和（或）四肢骨折14列，肋骨骨折11例，血氣胸7例，肝破裂1例，脾破裂5例。

1.3顱腦CT表現 本組88例入院時顱腦CT均顯示雙額葉近顱底層面腦組織低密度區伴點灶樣出血，部分出血多者融合成腦內血腫，其中中線無移位者45例，移位<0.5 cm者12例，移位0.5～1.0 cm者9例，移位>1.0 cm者10例；縱裂池內高密度8例，鞍上池、第3腦室、環池受壓20例。傷后24 h復查顱腦CT，62例出現腦挫裂傷灶擴大融合，血腫周圍的水腫范圍多雖進行性擴大，常常超過血腫量體積的數倍。一般都有基底池消失，環池縮小，雙側側腦室額角有明顯受壓的變化甚至消失，側腦室額角間夾角明顯增大，中線結構多有不同程度的移位。

1.4方法 本組88例保守治療38例，手術治療50例。在充分做好術前準備的情況下，患者應絕對臥床休息、保持氣道通暢，對病情較輕者，密切監測意識、瞳孔、生命體征及動態頭顱CT復查前提下，予以預防感染、止血、脫水、營養腦細胞、對癥支持等治療。對病情較重或在觀察過程中病情加重者，應采取手術治療，根據主要血腫部位采取冠狀皮瓣切開頭皮，清除壞死腦組織和腦內血腫，在中線留≥2.5 cm的骨折，以免損傷矢狀竇，雙側創腔內置引流管引流，并去骨瓣減壓以及氣管切開術，術后嚴密觀察減壓骨窗張力及患者的意識狀態，術后予以預防感染、止血、脫水、營養腦細胞、對癥支持治療。

2結果

本組88例患者，保守治療38例，、手術50例，按照GOS評分標準：良好51例，中殘18例，重殘6例，植物生存5例，死亡5例，自動出院3例。其中自動出院3例中，有2例術后2周雙瞳孔仍散大、光反射消失，需呼吸機通氣，預后差，且患者家屬無法承擔高額費用而放棄，1例術后1月，呈植物生存狀態，最終患者家屬放棄治療，自動出院。

3討論

對沖性雙額葉腦挫裂傷主要發生于后枕部著力的減速性損傷的患者，額葉腦組織在前顱窩底凹凸不平的骨嵴上移動碰撞所引起，多見于交通傷和墜落傷，多伴有枕骨骨折，枕部頭皮挫傷，少量由前額沖擊傷引起。由于著力時頭顱突然停止運動，腦組織在顱內相對運動，額葉撞擊顱前窩而致損傷[3]，這類患者傷情嚴重而且復雜，水腫消退緩慢，中線移位不明顯或沒有中線移位，病情變化迅速，一旦發生腦疝，往往來不及救治[4]。頭顱CT檢查因為顱底偽影的影響，前顱凹底的腦挫裂傷很容易漏診對枕部著地，枕骨骨折的患者應引起重視，筆者認為能夠在早期（傷后24h內）明確手術指征，及時把握手術時機對提高對沖性雙額葉腦挫裂傷的預后具有重要意義。

3.1發病機制 對沖性雙額葉腦挫裂傷的發病機制極為復雜。目前主要認為有如下幾點：①枕部著力的減速對沖傷為主，另有一部分是前額接觸的沖擊傷。由于前顱底粗糙不平而造成額葉底部挫裂傷較重，導致急性腦血管擴張，腦水腫以及急性彌漫性腦腫脹的發生率高，且進行性加重[5]；②雙額葉后部為視丘下部及腦干等重要結構，因為顱內壓增高所致的腦移位很容易造成繼發性腦干損傷，突發形成腦疝，又稱為中央性腦疝。患者常病情突然惡化，由意識清楚迅速發展為昏迷，并雙瞳孔散大，對光反射消失，繼之呼吸停止、死亡；③雙額葉與前額底部的血管如大腦前動脈及其分支受到大腦鐮的卡壓有關，加重腦血液循環障礙從而進一步加重腦水腫[1]，符合langfitt實驗的顱內壓容積/壓力關系曲線現象，容積壓力反應原理。因此對沖性雙額葉腦挫裂傷患者的手術指征應適當放寬。

3.2對沖性雙額葉腦挫裂傷的臨床特點 ①由于雙額底部腦組織水腫向后擠壓牽拉腦底willis動脈環及其分支，頭痛尤為突出且進行性加重，脫水劑止痛效果不持久。②患者入院時意識障礙輕或僅有精神癥狀，不易引起重視，傷后3～7 d，常突發病情變化，由神志清楚迅速昏迷，雙瞳孔散大，光反射消失，很快呼吸停止，失去手術時機。③神經系統檢查：除部分患者存在視神經盤水腫、頸項抵抗外，其它少有陽性特征，甚至意識變化前也無定位體征[1]。這與額葉為啞區有關。頭顱CT檢查主要有如下特點：①早期絕大部分患者對沖性雙額葉腦挫裂傷不明顯，甚至為陰性。②位于額葉底部的血腫量小，多為幾毫升至十幾毫升，增多也不明顯。③雙側側腦室額角明顯受壓甚至消失，額角夾角增大，環池消失。④中線結構多無移位。⑤患者傷后6～24 h復查CT腦挫裂傷范圍及水腫可明顯擴大。

3.3非手術治療 對沖性雙額葉腦挫裂傷無論就診時臨床表現輕重與否，均應與重型顱腦損傷看待；并與患者家屬做好溝通，向患者家屬講清病情嚴重性及變化可能性、突然性等，以防病情突然變化時家屬不理解。在治療中應注意以下幾點：①堅持嚴密觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化，積極做好術前準備，患者應絕對臥床休息，避免大便用力、劇烈咳嗽、躁動，保持呼吸通暢，床頭抬頭15°～30°，以利顱內靜脈回流，降低顱內壓。②脫水劑應用：此類患者腦水腫持續時間長，常規應用甘露醇，可加用腎上腺糖皮質激素沖擊、白蛋白、呋噻米。脫水劑減量應根據病情、頭顱CT表現而定，脫水劑不易撤得快且早，否則易形成腦疝。③保持水、電解質平衡：由于大量使用脫水劑，應注意水、電解質平衡，反復檢查血電解質，根據檢查結果及時補充鉀、鈉、氯、鈣，因為低鈉、低氯狀態下腦水腫會加重，減弱脫水劑的療效。④預防應激性潰瘍的發生：防止胃、十二指腸糜爛、出血，采用胃、腸粘膜保護劑及抑制胃酸分泌藥物。⑤呼吸道治療：使用抗生素，預防肺部感染，保持呼道通暢，必要時早期氣管切開。⑥支持治療：補充足夠的能量，能進食以高熱量，易消化食物為主，不能進食應鼻飼或予以靜脈營養。⑦促進蘇醒、營養神經細胞治療。如納洛酮、醒腦靜等。

3.4手術治療 在保守治療的同時應嚴密觀察病情變化，并及時復查頭顱CT。手術時機的選擇是提高患者生存率的關鍵，筆者建議有以下情況下應行手術治療：①保守治療過程中患者頭痛明顯加重、其意識障礙加重、GCS評分下降>3分，頭痛劇烈、頻繁嘔吐，經加強脫水無改善；②患者由清醒變為意識障礙時，或者患者神志清楚，但伴有硬膜外和（或）硬膜下血腫或腦內血腫（幕上血量>40 ml或幕下血量>15 ml），或腦室系統明顯受壓且腦底池也明顯變小甚至消失時[6]；③血壓持續升高，脈壓差加大，脈搏宏大有力，脈率變緩、呼吸加深變慢等Cushing現象出現了；④動態復查頭顱CT示血腫量增加，額葉挫傷區水腫范圍明顯擴大占位效應明顯，側腦室額角受壓明顯，雙側腦室額角之夾角>120°，腦底池明顯變小甚至消失等；⑤瞳孔散大，光反射消失，腦疝形成；⑥眼底檢查視乳頭水腫明顯。⑦雙額葉腦挫裂傷手術時機的選擇是提高患者生存率的關鍵，尤其是老年人、車禍、有高血壓等患者病情惡化率高應適當放寬手術指征，可提高救治率[7]。

手術切口的選擇應根據血腫的主要部位及減壓部位決定。手術多采用冠狀開顱雙側去骨瓣減壓，避免因單側減壓引起中線結構移位和鐮下疝的發生[8]，手術中應密切注意以下幾點：①冠狀皮瓣雙側額部開顱清除壞死腦挫裂傷組織，及去骨瓣減壓，中線保留2～3 cm骨橋，方便懸吊硬腦膜，利于矢狀竇止血，方便后期顱骨修補。②注意手術盡量輕柔，避免優勢半球腦組織的再次損傷，減少患者術后并發癥的發生；③雙側血腫部位應盡量充分暴露，便于操作，清除血腫及壞死腦組織并徹底止血。④要使顱內壓相對平衡地降低，單側解決不了問題，行雙側入顱手術。單側減壓后填塞效應消除，雙側壓力不平衡，血管及挫傷腦組織受牽拉移位，造成遲發型腦內血腫而再次手術，加重患者的創傷且術后并發癥多、預后差。⑤術后充分達到內外減壓的目的，并使腦疝情況得到改善，可有效預防腦干的繼發性損傷。

總之，通過本組88例對沖性雙額葉腦挫裂傷的診治分析，我們體會：對沖性雙額葉腦挫裂傷病情復雜多變，一旦發生腦疝，死亡率較高，應予高度重視，切不可因患者意識清楚、無神經系統定位體征、CT中線無明顯移位而放松警惕，應密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化、動態復查頭顱CT，有手術指征時及時手術，可大大提高救治率，降低率病死、致殘率，提高患者的生存質量。

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編輯/張燕