腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石148例術(shù)后近期療效觀察與分析

摘要：目的 回顧性分析148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術(shù)后近期療效，對雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石同時保留膽囊手術(shù)的療效和安全性做出分析。方法 回顧性分析148例膽囊結(jié)石患者，雙鏡聯(lián)合采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)三戳孔法處理膽囊結(jié)石。膽囊壁切口用4-0可吸收縫線間斷\"8\"字縫合或連續(xù)扣鎖縫合，網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置引流管。結(jié)果 全部148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術(shù)均獲成功，單發(fā)結(jié)石105例，直徑0.6～1.4cm；多發(fā)結(jié)石43例，結(jié)石數(shù)量2～6顆。術(shù)中出血10～35ml，平均24ml。術(shù)后住院時間3～6d，平均4.3d。均無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后隨訪3月無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合安全可行。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石；一期縫合術(shù)；膽囊結(jié)石

經(jīng)過多年研究，人們對膽囊功能、結(jié)石成因、膽囊切除術(shù)后綜合征及結(jié)石形成預(yù)防等問題的認識不斷加強，彩超、磁共振（MRI）、磁共振胰膽管造影（MRCP）診斷技術(shù)在臨床工作中普遍應(yīng)用，全腹腔鏡下保膽取石一期縫合術(shù)（Laparoscopic removal of cholecyst lithiasis，LRCL）已應(yīng)用于臨床治療膽囊結(jié)石，但因懷疑術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)讓不少的同行們裹步不前，近幾年來，我科完成的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石148例療效滿意，現(xiàn)將治療結(jié)果及體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月～2013年12月，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科保膽取石一期縫合手術(shù)的148例病例，其中男52例、女96例，年齡16～61歲，平均41.5歲，病程4月～13年，術(shù)前至少腹部彩超檢查兩次，其中最近一次需在手術(shù)實施前3d內(nèi)完成。

1.2手術(shù)適應(yīng)征 ①兩次以上超聲波檢查結(jié)果均提示有膽囊結(jié)石，結(jié)石成塊狀，直徑≥4mm，膽囊大小及壁厚正常，空腹及脂肪餐后膽囊收縮面積>30%；②ECT結(jié)果提示擔囊功能正常；③近1月內(nèi)無上腹部疼痛發(fā)作史；④無上腹部手術(shù)史，無嚴重心、肺、肝臟疾病，凝血功能正常；⑤患者保膽意向強烈，拒絕膽囊切除。

1.3方法 ①氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，氣腹壓力維持在12mmHg。②采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)三戳孔法，安置腹腔鏡手術(shù)器械。③提起膽囊底部做一長約0.5～1.0cm切口。④分離鉗于提起膽囊壁切口，膽道鏡沿右肋下緣Trocar放入進行膽囊內(nèi)取石操作。⑤膽道鏡觀察膽囊內(nèi)避免殘石，膽囊管開口處在無色生理鹽水背景下有煙霧狀黃色膽汁不斷溢入膽囊，說明膽囊管通暢，內(nèi)無結(jié)石嵌頓。如可疑膽囊管阻塞，可沿膽囊管放入導(dǎo)絲，通入導(dǎo)絲5～10cm說明膽囊管通暢，內(nèi)無結(jié)石嵌頓[1]。⑥用4-0可吸收縫線將膽囊底部切口做間斷\"8\"字縫合或連續(xù)扣鎖縫合。⑦右肋緣下Trocar放入14F導(dǎo)尿管引流，其頭端置于小網(wǎng)膜孔處。

2結(jié)果

手術(shù)結(jié)果全部148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術(shù)均成功，單發(fā)結(jié)石105例，直徑0.6～1.4cm；多發(fā)結(jié)石43例，結(jié)石數(shù)量2～6顆，直徑0.5～1.0cm。結(jié)石成分分析膽固醇結(jié)石為138例，混合性結(jié)石10例。手術(shù)歷時55～115min，平均74min。術(shù)中出血10～35ml，平均24ml。術(shù)后住院時間3～6d，平均4.3d。

術(shù)后觀察及隨訪結(jié)果148例患者術(shù)后第2d腸道功能均可恢復(fù)，進食半流質(zhì)，腹腔引流管在術(shù)后1～2d即可拔除，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后3月彩超隨訪檢查均無膽囊結(jié)石，提示結(jié)石取凈率100%，術(shù)后近期無膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。

3討論

經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽囊疾病治療的新理論、新概念、新發(fā)展[2]，此術(shù)式力求在治療結(jié)石的同時保留膽囊的功能，避免了傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)可能的并發(fā)癥[3]，但懷疑術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)讓不少的同行們裹步不前，其實，保膽取石術(shù)后所謂的高復(fù)發(fā)率其實是高殘石率[4]，有研究表明[5]，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2～7%，療效滿意，而膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥為10～30%，遠高于結(jié)石復(fù)發(fā)率[6]。

保膽取石手術(shù)成功很大程度上依賴于術(shù)前對彩超檢查結(jié)果的判斷，①保留的膽囊一定要有功能，失去功能的膽囊在將來有反復(fù)炎癥發(fā)作、結(jié)石復(fù)發(fā)的可能；②膽囊大小及壁厚正常，它提示膽囊頸管無結(jié)石嵌頓，膽囊無急性期炎癥發(fā)作；③結(jié)石最好成塊狀，且直徑≥4mm，這樣的結(jié)石易取出，且取出的結(jié)石數(shù)量可與術(shù)前檢查結(jié)果核對，防止殘石。直徑較小或泥沙樣結(jié)石術(shù)中牽拉膽囊的過程中有進入膽囊管或膽總管的隱患，這類結(jié)石行保膽取石手術(shù)需慎重。這樣的術(shù)前嚴格篩選合適的病例，外加術(shù)中的仔細操作，148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術(shù)均獲成功，術(shù)中出血量平均僅24ml，術(shù)后住院時間平均4.3d，全部病例無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后隨訪3月無復(fù)發(fā)病例，只要患者選擇適當，三孔法就可以順利完成手術(shù)，較四孔法可減少一孔，而且由于膽囊不用提出腹壁，右肋緣下戳孔直徑較小，更有利于愈合，能有效減少術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后殘石和結(jié)石的復(fù)發(fā)。

參考文獻：

[1]陳安平，魯美麗，劉安，等.腹腔鏡保膽取石術(shù)和取息肉術(shù)26例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）：31-33.

[2]張寶善.膽道外科的治療進展-內(nèi)窺鏡技術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（4B）：1-3.

[3]譚毓銓，王貴民.重視膽囊切除術(shù)所致膽道損傷[J].中華肝膽外科雜志，2005，11：150-152.

[4]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1-4.編輯/許言