羅哌卡因復合嗎啡眶下神經阻滯用于小兒唇裂術后鎮痛的臨床觀察

摘要：目的 比較羅哌卡因與羅哌卡因復合嗎啡液應用于眶下神經阻滯對小兒唇裂術后鎮痛的臨床效果。方法 60例確診為唇裂并行手術治療的患兒，隨機分為兩組（n=30），I組：羅哌卡因組和II組：羅哌卡因復合嗎啡組。常規誘導氣管插管后，I組取0.25%羅哌卡因2ml；II組取0.25%羅哌卡因2 ml+1μg/kg嗎啡注射液；兩組均行雙側眶下神經阻滯，每側1 ml。觀察兩組術后的鎮痛效果，采用FLACC法評分進行評價。同時觀察患兒惡心嘔吐、呼吸抑制等給藥后并發癥發生例數。結果 兩組患兒術后3、6hFLACC評分差異無顯著性（P>0.05），術后12、24h差異有顯著性（P<0.05），術后48h差異有極顯著（P<0.01）。兩組不良反應發生率差異無統計學意義。結論 小兒唇裂術后，羅哌卡因復合嗎啡行眶下神經阻滯，其效果優于羅哌卡因單獨行眶下神經阻滯，可安全有效地用于小兒唇裂術后的鎮痛治療。

關鍵詞：眶下神經阻滯；羅哌卡因；嗎啡；唇裂修復；小兒

唇裂手術術后疼痛主要集中于三叉神經分布區。區域神經阻滯能夠為患兒提供良好的術后鎮痛而不產生全身不良反應和減少應激反應[1-3]。但是單用一種局麻藥物術后鎮痛效果往往不夠理想，復合小劑量的阿片類鎮痛藥物可減少局麻藥物的劑量，同時又能達到滿意的鎮痛效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年～2014年在我院實施唇裂手術嬰兒6O例（男48例，女22例），ASA I級，均無心、肺、肝、腎等并發癥，術前24h未使用鴉片類藥物，無麻醉藥過敏史。隨機均分為I組：羅哌卡因組和II組：羅哌卡因復合嗎啡組。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒術前30min阿托品0、04 mg/kg，苯巴比妥鈉2 mg/kg肌注。入手術室前一律靜推氯胺酮2mg/kg，入睡后抱入手術室，監測SpO2、Bp、ECG、HR，開放靜脈輸注5%GNS 5～10 ml/（kg·h）。靜脈全麻誘導為：異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg，隨即氣管插管接麻醉機控制呼吸。潮氣量10ml/kg，控制呼吸頻率24～32次/min，吸呼比1.5～2：1。麻醉維持：丙泊酚泵注10μg/（kg·h），阿曲庫銨0.07 mg/kg和芬太尼2μg/kg間斷靜脈注射。同時現配眶下神經阻滯用局麻藥：0.25%羅哌卡因2 ml（內含或不含1μg/kg嗎啡）。手術開始前，用配好的0.25%羅哌卡因（內含或不含1 g/kg嗎啡）2 ml行雙側眶下神經阻滯，手術過程中全體醫護人員均被設盲。麻醉期間，心率、無創血壓和脈搏血氧飽和度均被監測。插管成功后，監測患兒的呼氣末二氧化碳壓力。手術過程中，如血壓、心率降低>15%的基礎值，則認為發生了低血壓或心動過緩，分別快速輸注生理鹽水10～20 ml/kg或靜脈注射阿托品10μg/kg，如血壓、心率增加>10%的基礎值則認為麻醉偏淺或鎮痛不全，則加深麻醉或靜注芬太尼1μg/kg。

1.2.1 鎮痛時效觀測記錄 患者術后（48h內）手術部位出現的疼痛時間，以及惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應發生率。

1.2.2 疼痛評分 術后3、6、12、24、48h采用FLACC法：臉：1=微笑，2=偶爾皺眉、淡漠，3=下頜顫抖、緊咬牙關；腿：1=放松體位，2=緊張、不安靜，3=有上抬和踢達動作；活動：1=靜臥、活動自如，2=來回動、輾轉反側、緊張，3=身體屈曲、僵直；哭：1=無哭聲，2=呻吟、嗚咽，3=持續大哭、尖叫；安慰：1=無需安慰，2=輕拍可安慰，3=很難撫慰。惡心、嘔吐等不良反應的評分標準：0=無術后惡心、嘔吐，1=術后惡心、嘔吐可自然消失，無須處理，2=術后惡心、嘔吐藥物處理后消失，3=術后惡心、嘔吐藥物處理后不消失。

1.3 統計學分析 數據均以x±s表示，采用χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

兩組患兒疼痛評分及無痛持續時間比較：兩組患兒術后3、6hFLACC評分差異無顯著性（P>0.05），見表1。術后12、24hII組FLACC評分低于I組，差異有顯著性（P<0.05），見表1。術后48hII組FLACC評分明顯低于I組，差異有極顯著性（P<0.01），見表1。無痛持續時間II組顯著長于I組，差異有極顯著性（P<0.01），見表1。兩組患兒惡心、嘔吐等不良反應發生情況的比較：兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

羅哌卡因屬含單一異構體S-羅哌卡因的長效酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，中樞神經系統及心血管系統毒性小[5]。現有資料證明，嗎啡鎮痛的作用是激動阿片受體，阻斷疼覺傳導，產生中樞性鎮痛作用。20世紀70年代初證實腦內有阿片受體，而且阿片受體在腦內分布廣泛而不均勻，近來又發現腦內可能存在相應的內源性阿片樣活性物質，它們在體內起著痛覺感受的調控或內源性鎮痛系統以及調節心血管及胃腸功能作用。鄭斯聚研究表明，阿片受體不僅存在整個中樞神經系統，也廣泛分布于周圍神經系統，內源性和外源性的阿片樣物質均可對中樞神經系統以外的受體產生特異性抗傷害效應。

阿片藥物的外周作用為進行術后鎮痛提供了另一新的途徑。嗎啡加在局麻藥中用于外周神經阻滯，鎮痛時效明顯延長，這說明了在周圍神經系統也存在相應的阿片樣受體；同時，小劑量的嗎啡和局麻藥的應用不僅給患者減輕了痛苦，也為今后的神經阻滯鎮痛開辟了新路。因嗎啡劑量偏小，其術后不良反應相對較少。

本研究顯示，小兒唇裂術后，羅哌卡因復合嗎啡行眶下神經阻滯，其效果優于羅哌卡因單獨行眶下神經阻滯，且副作用少，是一種安全有效的小兒唇裂術后的鎮痛方法。

參考文獻：

[1]Dalens B.Some open questions in pediatric regional aneathesia[J].M inerva Anestesiol，2003，69：451-456.

[2]De Negri P，Ivani G，Tirri T，et a1.New drugs，new techniques，new indications in pediatric regional anesthesia[J].M inerva Anes～tesiol，2002，68：420-427.

[3]Bosenberg A.Pediatric regional anesthesia update[J].Paediatr Anaesth，2004，14：398-402.

[4]肖云瑞，鐘江紅，郭檢文，等.布比卡因復合舒芬太尼用于剖宮產術腰麻布比卡因的最低有效劑量研究[J].國際醫藥衛生導報，2011，17（20）：2527-2530.

[5]江明性，楊藻宸，孫家鈞，等.藥理學[M].北京：人民衛生出版社，1995：119.

編輯/王敏