羊水栓塞診斷及法醫學鑒定方法的研究進展

摘要：羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一種罕見的、但危險性極大的產科急癥，盡管從1926年起Meyer[1]就已經對羊水栓塞做出了首次報道，幾十年來也有不同的學者做出相關的研究，獲得了不用的結論和支持，但其實至今為止羊水栓塞對于醫務工作者來說，仍然還是一個未解之謎，因為它的不可預測性，以及致母嬰高死亡性，所以它依舊是婦產科學和法醫學工作者熱衷的研究熱點，本文從羊水栓塞的臨床表現、臨床診斷、輔助診斷、治療及其預后幾方面對國內外學者的研究進行了綜述，旨在為婦產科學及法醫學工作者日常臨床工作和尸檢鑒定提供相關思考路徑，降低誤診風險。

關鍵詞：羊水栓塞；診斷；婦產科；法醫學

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一種罕見及致命的產科并發癥，多發生于分娩過程中，也見于妊娠中晚期的相關婦產科操作過程中，如引產、鉗刮術或羊膜腔穿刺等情況中，羊水及其內容物經開放的靜脈或血竇進入母體肺循環而引起嚴重的臨床表現，甚至是短時間發生死亡。它最具標志性和最致命的表現形式包括：急性低血壓或心臟驟停、急性缺氧缺造成的呼吸困難、發紺或呼吸停止及凝血功能障礙。它們大都發生在分娩當時或終止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由來解釋這些癥狀的發生[2]。

1 臨床表現

羊水栓塞的臨床征象并不似其他病癥有典型的金標準，往往都在發生嚴重后果后才被后知后覺的診斷出來，最典型的情況是，在產婦分娩時突發急性呼吸困難、低血壓和心臟驟停并伴隨著明顯的胎兒急性缺氧時。最初，這些癥狀被考慮為肺血栓栓塞癥和麻醉意外或者是藥物反應。相應的對癥治療，也可以見到一定療效，但即使缺氧和心臟驟停最終得到了成功的救治，其他的癥狀和體征也和DIC造成的后果是一樣的，而因為DIC往往沒有最具特征的臨床表現，所以臨床上常常將其統稱為羊水栓塞（AFE）[3]

歸結來說，AFE的一般特征是一個快速進展的臨床過程表現為呼吸困難、紫紺、心律失常、心功能衰竭、DIC和繼發的大量出血，并且最終導致昏迷甚至死亡[4]。

2 診斷

2.1傳統診斷 羊水栓塞是在1926年由Meyer通過在一個初次分娩時突然死亡的母親肺血管內發現羊水內容物的存在而提出的[1]，但是直到1941年Steiner Paul和Lushbaugh C使得羊水栓塞這個醫學名詞正式應用于分娩中或產后期突然死亡的產婦們[5]。

因此長期以來學者們普遍接受羊水栓塞是羊水及羊水中的有形成份進入母血中，引起肺血管痙攣所致的一系列并發癥。而傳統的診斷基本上是基于臨床表現來進行排除或在死亡的情況下進行尸檢經過蘇木精-伊紅（HE）染色處理后一經發現胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液等存在于母血、子宮血管中或肺循環中，就基本確診了羊水栓塞的發生。通過但隨著科學技術的日益發展，僅是如此已不能滿足學者們對羊水栓塞的探究，因為經過Clark等學者的大量實驗及臨床，發現正常孕婦血中帶也會有胎兒鱗狀上皮細胞和其他羊水成分的存在，但并沒有發生羊水栓塞，因此提出了僅僅是在肺循環中找到胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛或粘液等并不一定能證明孕母是處在病理狀態下，即不能據此來診斷羊水栓塞。所以還需要尋找更多的證據來證明羊水栓塞的發生。

2.2近年主流診斷方法 近年隨著醫療科技進步，醫學免疫學、醫學影像學等檢查方法逐步滲入到日常的研究及臨床實踐中，就羊水栓塞的診斷方法也有了更多的研究方向。羊水栓塞時肺循環病變的原因不完全是羊水中的有形成份引起的機械栓塞，而羊水入血后引起血細胞釋放的一些血管活性物質才是較重要的因素。

而近年來羊水栓塞的一系列癥狀是由于過敏反應導致的這一說法，正在逐步進入研究的主體方向。更有學者指出羊水栓塞應該更確切的更名為“妊娠過敏反應綜合征”[3]，所以相關的診斷方法也更多的圍繞在過敏這一機制上。

2.2.1肺肥大細胞類胰蛋白酶的檢測 胎兒抗原反應近年來被認為是羊水栓塞的主要過程之一，而類胰蛋白酶是被公認的過敏反應中肥大細胞的主要蛋白質成分，國外學者V.Fineschi等，及國內學者高彩榮等通過對不同死因的死者尸檢后進行免疫組化染色的方法進行了研究，經統計分析后結果顯示死于AFE患者的肺肥大細胞類胰蛋白酶值較高于其他過敏性休克患者的肥大細胞值，而更是明顯高于創傷性休克患者的肥大細胞值，這些結果有助于輔助診斷羊水栓塞。

2.2.2 TKH-2定量檢測母血循環中的Sialyl Tn（STN）抗原 STN抗原即神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原是羊水中的特異性成分之一，主要存在于胎糞中，約占胎糞重量的10%，經Kobayashi等學者研究表明妊娠15～23W時STN抗原增高最明顯，來自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的STN抗原經過胎盤到母體血循環。因此用靈敏的放射免疫競爭抑制法（TKH-2）定量測定血清中STN抗原，也是目前診斷羊水栓塞的其中一種方便且準確的方法。

3 總結

AFE被廣泛認為是不可預防的，其危險因素也是不能長期觀察到的。沒有一個危險因素是被公認為AFE所存在的，患者間也不一定存在完全相同的臨床表現，所以極易發生誤診情況，所以無論是臨床診斷還是法醫學鑒定中，病理學和免疫組織化學都成為了必不可少的方法和工具，因此，研究者們掌握好基礎醫學方面的知識為診斷羊水栓塞的過程提供了更加扎實的理論基礎，因為目前僅是單一的檢查結果已遠遠不能滿足AFE的診斷，無論是臨床工作者還是法醫都必須扎實掌握對方的診斷思路才能更好的為癥狀或實驗室檢查不典型的患者做出正確的診斷和鑒定，另外由于近年來醫患關系的緊張程度和羊水栓塞的突發性和高死亡性，在平常的臨床工作中極易引起醫療糾紛，這就要求法醫學工作者具備更好的醫學素養為臨床工作者提供更多的證據來緩解一場僵局。

盡管現行的診斷方法都不能成為羊水栓塞真正的診斷手段，我們還是需要掌握好他們之間的微妙關系，并且不斷大膽嘗試更多可能的診斷方法，這樣才能為羊水栓塞的進一步確診提供更多的思路。

參考文獻：

[1]Kane SK.Historical perspective of amniotic fluid embolism[J].International Anesthesiology Clinics，2005，43：99-108.

[2]Clark SL，Hankins GDV，Dudley DA，etal.Amniotic fluid embolism：analysis of a national registry[J].ObstetGynecol，1995，172：1158-1159.

[3]STEVEN L，CLARK，MD.Amniotic Fluid Embolism[J].Clinical Obstetrics and Gyneclolgy，2010，53：323.

[4]周學武，尚濤.實驗性大鼠羊水栓塞后補體C3、C4水平變化的研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2005，01：53-54.編輯/王敏