胃鏡下息肉切除術(shù)80例病例分析

摘要：目的 分析探討胃鏡下息肉切除術(shù)在胃息肉、十二指腸球部息肉治療中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧2010年～2013年胃息肉切除病例80例臨床資料，結(jié)合近年來文獻(xiàn)資料，綜述胃鏡下息肉切除術(shù)的新進(jìn)展。結(jié)果 一次性完全切除74例（92.5%）；分兩次手術(shù)6例（7.5%）。重度不典型增生9例（11.25%）， 中度不典型增生19例（23.75%），單純腺瘤21例（26.25%），非腺瘤性息肉31例（38.75%）。術(shù)前病理與術(shù)后病理對照相符者71例， 占88.75%， 不相符者占12.25%。所有病例均未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥， 有14例切除后出現(xiàn)少量滲血。結(jié)論 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已經(jīng)成為一項成熟、安全的技術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：胃鏡；胃息肉；切除術(shù)

隨著胃鏡檢查的廣泛開展，鏡下息肉的檢出率也隨之升高，胃鏡下息肉切除術(shù)目前已成為國內(nèi)外廣泛開展的治療胃、十二指腸息肉的的方法。常用的方法有電凝電切、圈套器、氬氣刀、熱活檢鉗等等，許多醫(yī)院開展了無痛苦胃鏡下息肉切除，使用異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉[1，2]，大大減輕了患者的痛苦。現(xiàn)收集我院2010年～2013年胃息肉切除病例80例資料，報道操作體會并結(jié)合今年來文獻(xiàn)資料展開綜述。

1資料與方法

1.1一般資料 病例選擇均符合下列條件：①息肉直徑小于3cm；②病理證實為非腫瘤性增生。其中，男性47例，女性33例，年齡22～71歲，平均年齡45歲；多發(fā)性息肉35例（43.75%），單發(fā)息肉45例（56.25）。炎性息肉19例（23.75%），增生型息肉28例（35%），腺瘤33例（41.25%）。

1.2器械 電子胃鏡：日本富士99型；高頻電刀：氬氣刀：圈套器：

1.3方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，并取活檢送病理檢查，癌變者除外。術(shù)前查血常規(guī)、凝血四項，有凝血異常的患者給內(nèi)科治療，至出凝血時間正常[3]。簽署手術(shù)治療同意書，禁食8h[4]，準(zhǔn)備8%去甲腎上腺素溶液、鈦夾等止血用品。對于情緒緊張的患者可給予少量鎮(zhèn)靜劑、阿托品，并給予適當(dāng)解釋和安慰[3]。

對于多發(fā)息肉，可根據(jù)息肉的發(fā)生部位、大小、數(shù)量，采用不同的切除方法，或者分次切除[5]，具體為：①直徑小于0.5cm的息肉，直接用熱活檢鉗點灼切除；②直徑在0.5～2cm的息肉，圈套器電凝電切；③直徑大于2cm的息肉，分期切除[6，7]。

術(shù)前常規(guī)通電檢查，證明儀器及線路正常。常規(guī)胃鏡檢查，確定息肉數(shù)目、部位、形狀、大小、隆起高度、基底寬度，以便采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。盡量吸盡胃腔內(nèi)殘留的液體，防止視野不清導(dǎo)致電凝及電切困難，適量注入氣體，使胃腔適度膨脹。息肉切除采用高頻電圈套切除法，小于0.3cm息肉可使用氬氣刀切除。發(fā)現(xiàn)息肉后，選擇適當(dāng)?shù)娜μ灼鳎谜{(diào)節(jié)鏡端的彎角、旋轉(zhuǎn)鏡身，改變患者體位方向等，使息肉置于視野最佳位置，即整個息肉清晰充分暴露在視野中，息肉與鏡端相距約2cm，插入并打開圈套器，套持息肉后，緩慢地關(guān)閉和收緊圈套拌。通電后選取混合電流，先凝后切，反復(fù)間斷多次通電，逐漸割斷。<0.5 am的息肉采用活檢鉗咬持息肉，退至鏡端后隨內(nèi)鏡一起退出，術(shù)后息肉行病理檢查。0.5～2.0cm的息肉用吸引的方法吸到息肉回收器內(nèi)或?qū)⑾⑷馕羶?nèi)鏡活檢孔處隨鏡退出。如術(shù)中殘蒂少量出血，則先給予冰的0.9%氯化鈉溶液、去甲腎上腺素沖洗，如仍少量滲血則予電極電凝止血。如搏動樣出血，則立給予3%高張鹽水、腎上腺素、利多卡因局部注射止血，大多立即止血，如仍少量滲血可用電極電凝鞏固止血[8]。術(shù)后3～6個月胃鏡復(fù)診方式進(jìn)行隨訪。

對于廣基息肉，可先對黏膜下注射鹽水，使之隆起，然后用圈套直接圈套，通電切除。對扁平及凹陷病灶，病灶位于賁門、胃底、胃體上部等部位直接圈套困難，完全切除也非常困難，可通過透明帽切除。各種切除方法的完全切除率為64.5～100%，切除困難的部位，仍能體現(xiàn)出套帽切除法的優(yōu)勢[9]。初次操作， 準(zhǔn)確釋放有難度， 應(yīng)先在體外反復(fù)演練。圈套器應(yīng)選擇軟而易盤圈的細(xì)鋼絲，將透明帽前端對準(zhǔn)病灶，負(fù)壓吸引，將病變組織吸入透明帽內(nèi)，緩慢收緊圈套后，停止負(fù)壓吸引。用透明帽時，吸引時負(fù)壓不宜太大，，吸入組織不能太多，收緊圈套后將病變組織推出透明帽，注氣，稍放松圈套器后再次收緊圈套，注氣使黏膜展開，稍放松圈套器使可能圈套組織肌層松脫，目的是避免圈套至固有肌層，若能提起病變組織，則可高頻電凝電切，以電切為主，將病變組織切下，為防止穿孔，也有用純切電流。

用熱活檢鉗切除小息肉時，要注意將活檢鉗的金屬前端全部伸出胃鏡前端，以免通電時過熱的活檢鉗損傷胃鏡前端。通電切除時要輕壓胃鏡大扳鉗，使胃鏡前端稍微抬起，離開黏膜表面，以免灼傷黏膜，燒灼黏膜表面以微黃有焦痂為適中，既達(dá)到切除的目的，又不至于灼傷周圍黏膜。

術(shù)后的處理：①術(shù)后6h禁食水，此后為流質(zhì)飲食。②術(shù)后給予抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物，防止術(shù)后出血。③1w后復(fù)查胃鏡。④術(shù)后1w內(nèi)禁止劇烈運動或重體力勞動。

并發(fā)癥的處理：術(shù)后的并發(fā)癥主要為出血和穿孔[10]，而且出血率與息肉的大小無明顯相關(guān)性[11]，故操作前要對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，操作時要細(xì)心謹(jǐn)慎，難度較大的手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成。切除完成后要仔細(xì)觀察手術(shù)創(chuàng)面，一般少量滲血無需特殊處理，如有小動脈、靜脈出血，多為切割時電凝不夠充分，可用熱活檢鉗電凝止血或噴灑8%的去甲腎上腺素溶液、孟氏液，多可立刻止血。部分活動性出血可給予鈦夾止血[12]。

2結(jié)果

術(shù)后多所有切除息肉組織送病理檢查，并與術(shù)前病理結(jié)果進(jìn)行對比，術(shù)前病理與術(shù)后病理對照相符者71例， 占88.75%， 不相符者占12.25%，葉玲等也觀察到內(nèi)鏡下活檢與息肉切除后標(biāo)本的病理診斷存在不一致性[13，14]。一次性完全切除74例（92.5%）；分兩次手術(shù)6例（7.5%）。重度不典型增生9例（11.25%），中度不典型增生19例（23.75%），單純腺瘤21例（26.25%），非腺瘤性息肉31例（38.75%）。所有病例均未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，有14次切除后出現(xiàn)少量滲血（17.5%），見表1。

3討論

胃息肉一般多發(fā)生于胃竇和胃體部[15]，少數(shù)也可見于胃體上部、賁門和胃底。病理上主要分為增生性息肉和腺瘤性息肉。增生性息肉約占胃息肉的75%～90%，是炎性黏膜增生形成的息肉樣物，并非真正的腫瘤。息肉較小，一般直徑小于1.5cm，呈圓形或橄欖形，有蒂或無蒂，表面光滑，可伴有糜爛。組織學(xué)上可見增生的胃小凹上皮和增生的固有層腺體，上皮分化良好，核分裂象少見，固有層見炎性細(xì)胞浸潤，部分息肉伴有腸化生。少數(shù)增生性息肉可發(fā)生異型增生或腺瘤性變而產(chǎn)生惡變，但其癌變率一般不超過1%～2%[8，9]。腺瘤性息肉 系來源于胃黏膜上皮的良性胃腫瘤，約占胃息肉的10%～25%。一般體積較大，呈球形或半球形，多數(shù)無蒂，表面光滑，少數(shù)呈扁平狀、條狀或分葉狀。組織學(xué)上主要由表面上皮、小凹上皮和腺體增生形成。上皮分化不成熟，核分裂象多見，可分為管狀、絨毛狀及混合型腺瘤，常伴有明顯腸化生和異型增生。息肉間質(zhì)為疏松結(jié)締組織，有少量淋巴細(xì)胞浸潤。黏膜肌層無明顯增生，肌纖維無分散現(xiàn)象。本型息肉癌變率高，可達(dá)30%～58.3%，尤其瘤體直徑大于2cm、絨毛狀腺瘤、異型增生Ⅲ度者惡變率更高[16]。

經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃息肉治療的首選方法[17]，最早的鏡下切除方法是用鋼絲套環(huán)套住息肉，然后直接切除，這種方法有較高的出血危險。后期器械和技術(shù)不斷改進(jìn)，目前主要有高頻電凝切除法、熱活檢、激光及微波灼除法、尼龍絲結(jié)扎法及氬離子凝固法等[18]。內(nèi)鏡治療息肉方法簡便，損傷小，費用低。特別是今年來開展的EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）技術(shù)日趨成熟，大量臨床資料證實，此技術(shù)已經(jīng)成為治療平坦型病變的成熟手段[19，20]。通過內(nèi)鏡定期隨訪，還可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)，并給予及時治療以防止癌變。

對于小于0.3cm的息肉可直接用熱活檢鉗灼除，大于0.3cm的帶蒂息肉使用圈套器電凝電切效果較好，無蒂息肉可采用先粘膜下注射生理鹽水，使病灶隆起后再用圈套器電凝電切。對于大于2cm的無蒂或廣基型息肉，息肉進(jìn)行性增大者，病檢為腺瘤性息肉伴異型增生、可疑癌變和癌變者，腫瘤標(biāo)志物升高及大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤[21-23]，因無法排除腫瘤及是否伴有轉(zhuǎn)移，故均不適合胃鏡下切除。術(shù)后觀察創(chuàng)面是否完整，有活動性出血者斟情給予止血措施，術(shù)后常規(guī)禁食，抑酸、保護(hù)胃黏膜[24]，對癥處理。

經(jīng)過40多年的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除息肉已經(jīng)成為一項較為成熟、安全的技術(shù)，并隨著器械的改進(jìn)和技術(shù)的提高而不斷的向前發(fā)展。適應(yīng)癥在不斷擴大，從良性息肉逐步擴展到惡性腫瘤的切除，從粘膜表面的息肉到粘膜下息肉、腺瘤、間質(zhì)瘤的切除。而并發(fā)癥如出血和穿孔等則在逐步減少。

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