基層醫(yī)院子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的防治

摘要：分析基層醫(yī)院子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的原因，探討基層醫(yī)院子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血治療的方法，及其預(yù)防措施。對(duì)基層醫(yī)院子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，以減少子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；子宮收縮乏力性出血；治療；預(yù)防

產(chǎn)后出血仍然是目前產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，占孕產(chǎn)婦死亡的首位。產(chǎn)后出血的定義為胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000mL[1]。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力，產(chǎn)后出血的70%。其來勢(shì)兇猛，病情發(fā)展快，如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效治療，可明顯降低產(chǎn)婦死亡率。而農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)為：技術(shù)力量薄弱，醫(yī)護(hù)人員少，醫(yī)療條件差，缺乏應(yīng)急搶救設(shè)施，基層醫(yī)院無血庫(kù)等因素，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血搶救不及時(shí)而致產(chǎn)婦死亡。因此，產(chǎn)科工作者早期識(shí)別產(chǎn)后出血的高危因素，早期預(yù)防和積極處理產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)師、婦幼保健工作者應(yīng)掌握的最基本技能。對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療、及時(shí)轉(zhuǎn)診在農(nóng)村地區(qū)具有重要意義。

1 引起子宮收縮乏力性出血的因素

1.1 全身性因素 產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長(zhǎng)或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。

1.2 局部因素 子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

2 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的處理

子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的處理原則為正確估計(jì)出血量，有效止血，補(bǔ)充血容量糾正休克，預(yù)防并發(fā)癥及防治感染，其中關(guān)鍵步驟是有效止血。

2.1 一般緊急處理 予平臥、吸氧，立即開放靜脈，保持輸液途徑暢通，留置尿管。

2.2.1 按摩子宮 助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底，經(jīng)按摩后子宮收縮，亦可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對(duì)緊壓子宮并做按摩。剖宮產(chǎn)時(shí)可直接按壓子宮。按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。有時(shí)可能持續(xù)數(shù)小時(shí)。按摩時(shí)可同時(shí)使用縮宮劑，注意無菌操作[2]。

2.2.2 應(yīng)用宮縮劑

2.2.2.1 縮宮素 縮宮素能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，既能增加子宮平滑肌的收縮頻率，又能加強(qiáng)其收縮力。臨床上縮宮素的用法通常為肌注或靜點(diǎn)10～20U，24h內(nèi)用量不超過40U。但宮體注射、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果更佳。縮宮素使用40～60U效果欠佳，繼續(xù)使用縮宮素則沒有太大作用。

2.2.2.2 可肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿0.2～0.4mg（心臟病、高血壓患者慎用），麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳[3]。

2.2.3 宮腔填塞 其方法為經(jīng)消毒后，術(shù)者用一手在腹部固定宮底，用另一只手或持卵圓鉗將2cm寬的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開始由內(nèi)而外填塞，應(yīng)塞緊。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察生命體征及宮底高度和大小，警惕因填塞不緊，宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。24h后緩慢抽出紗布條，抽出前應(yīng)先肌肉注射縮宮素、麥角新堿等宮縮劑。在缺乏輸血和手術(shù)條件時(shí)，此方法不失為良好應(yīng)急措施。有文獻(xiàn)報(bào)道：宮腔水囊壓迫止血法效果亦佳[4]。方法為自制水囊：采用乳膠手套一只，用絲線結(jié)扎5個(gè)手指，反轉(zhuǎn)后放置16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管1根，絲線結(jié)扎手套口以不漏水為宜，并取一縫制好的無菌紗墊（厚4層，大小為18cm×18cm），將紗墊一角與手套口處用絲線再次結(jié)扎固定，紗布?jí)|包裹手套外部不影響手套膨脹為準(zhǔn)，便于接觸宮壁并能增加水囊韌性。將制成的水囊送入宮腔底部，視子宮大小注入無菌生理鹽水150～200mL，將導(dǎo)尿管尾端折疊，絲線結(jié)扎，并包一紗布塞在陰道內(nèi)。若宮腔過大，可同時(shí)放置2個(gè)水囊壓迫止血。此方法簡(jiǎn)便易行，止血效果好，所用材料隨時(shí)可取。而水囊有可塑性，壓迫面積廣泛，不會(huì)造成死腔積血，更不會(huì)影響宮體自身收縮，此方法宮腔壓迫時(shí)間12h比較適中。兩種方法均應(yīng)注意應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力可以用B-lynch縫合術(shù)止血 B-lynch子宮背帶式縫合將子宮托出腹腔，用1號(hào)可吸收縫線先從右側(cè)子宮切口下緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)3 cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切口上緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm出針；然后經(jīng)距宮角約3～4 cm宮底將縫線垂直饒向子宮后壁，于前壁相應(yīng)位置進(jìn)針進(jìn)入宮腔橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)相應(yīng)位置進(jìn)針，出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁，與右側(cè)相應(yīng)位置分別于左側(cè)子宮切口上、下緣縫合，助手雙手加壓子宮體，將兩條縫線同時(shí)收緊后打結(jié)，然后再關(guān)閉子宮切口。

3 產(chǎn)后出血的預(yù)防

做好產(chǎn)后出血的預(yù)防工作，可以大大降低其發(fā)病率。預(yù)防工作應(yīng)貫穿在以下各個(gè)環(huán)節(jié)：

3.1做好孕前及孕期的保健工作 孕早期開始產(chǎn)前檢查監(jiān)護(hù)，不宜妊娠者及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠。

3.2 人員配備 進(jìn)入第二產(chǎn)程必需有2～3位醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)房。并做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

3.3 第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)婦情況，注意水分及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，避免產(chǎn)婦過度疲勞，必要時(shí)可酌情肌注度冷丁，使產(chǎn)婦有休息機(jī)會(huì)。

3.4 重視第二產(chǎn)程處理 指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)及正確使用腹壓。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，應(yīng)安排有較高業(yè)務(wù)水平的醫(yī)師在場(chǎng)守候。有指征者適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰正中切開。接產(chǎn)技術(shù)操作要規(guī)范，正確引導(dǎo)胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對(duì)已有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，即肌注縮宮素10U，并繼以靜脈滴注縮宮素，以增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。

3.5 正確處理第三產(chǎn)程 準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量。待胎盤自然剝離征象出現(xiàn)后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進(jìn)子宮收縮。

3.6 早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。

總之，防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血要早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能減少出血量。要加強(qiáng)責(zé)任心，掌握各種基本操作技能，利用基層現(xiàn)有的條件，以確保農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦生命安全。

參考文獻(xiàn)：

[1謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社8版，2013，211.

[2]程曉仙.欣母沛防治產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，3（9）：224-225

[3楊秀蘭.子宮黏膜下注射垂體后葉素治療剖宮術(shù)中出血[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（11）：758.

[4]郭秋瓊.宮腔水囊壓迫法在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（7）.編輯/王敏