新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施的臨床探討

摘要：目的 探討呼吸機相關(guān)性肺炎的最佳預(yù)防措施。方法 收集使用呼吸機輔助呼吸新生兒50例，采用口氣管插管的方式，使用呼吸機48h以上，在無菌條件下操作采集氣管導(dǎo)管分泌物培養(yǎng)48h，詳細(xì)觀察其結(jié)果。結(jié)果 50例患兒中1例發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)病率2%。結(jié)論 要降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，首先應(yīng)遵循預(yù)防為先的原則，嚴(yán)格規(guī)范化操作，合理使用抗生素，有效縮短機械通氣時間，從而降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：機械通氣；呼吸機相關(guān)性肺炎；預(yù)防措施

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia ，VAP）是機械通氣患者最常見的感染性并發(fā)癥之一，機械通氣患者一旦發(fā)生VAP，]病死率可達(dá)20%～70%[1]。近年，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），呼吸機技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，VAP也成了影響重癥新生兒救治成功率的重要原因[2]。為了有效的預(yù)防NICU新生兒VAP的發(fā)生，我們進(jìn)行了一系列的臨床探討，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2013年9月～2014年1月，我科使用有創(chuàng)呼吸機患兒50例：其中女嬰24例、男嬰26例；早產(chǎn)28例、足月22例；低出生體重兒11例、超低出生體重兒1例（995g）；巨大兒1例、正常出生體重兒26例。疾病類型：NRDS17例、呼吸衰竭9例、新生兒窒息12例、新生兒肺炎9例、顱內(nèi)出血2例、敗血癥1例。上機時間2～4d 26例、>4～7d 22例、>7d 2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]機械通氣時間48h以上，并存在下列3項及以上癥狀者可確診為呼吸機相關(guān)性肺炎：①患兒體溫>38℃。②外周血白細(xì)胞指標(biāo)>10.0×109/L。③膿性呼吸道分泌物涂片，低倍鏡視野內(nèi)鱗狀上皮細(xì)胞不足10，白細(xì)胞在25以上，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。④X線胸片顯示，患兒肺部存在進(jìn)展性及新發(fā)的侵潤病灶。

1.3入院時定植菌篩查 上機1h內(nèi)，采集氣管導(dǎo)管分泌物培養(yǎng)48h，其中無細(xì)菌生長者36例、大腸埃希菌4例、肺炎克雷伯4例、銅綠假單胞菌2例、金黃色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌1例、鮑曼不動桿菌1例。

2預(yù)防措施

2.1感染控制措施

2.1.1加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高工作人員感染控制意識，規(guī)范操作行為。

2.1.2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度包括空氣的消毒，物品消毒，控制人員流動，限制探視家屬等。特別是嚴(yán)格呼吸機管路的消毒：管路進(jìn)行環(huán)氧乙烷高效滅菌。3～7d更換管道，不建議﹤48h就更換管路。護(hù)士掌握管道的消毒流程，包括拆卸、初消毒、清洗、消毒、烘干、組裝、保存使用。

2.1.3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生接觸患兒前后徹底洗手，做好手衛(wèi)生是減少VAP有效、簡便的重要措施至一。我科使用潔膚柔免洗手消毒凝膠接觸患兒前后洗手及潔膚柔抗菌洗手液徹底洗手。

2.2護(hù)理控制措施

2.2.1做好預(yù)防的同時加強?？谱o(hù)理，尤其是呼吸道的管理。①翻身：預(yù)防肺內(nèi)分泌物堆積，改善受壓部位的肺擴(kuò)張。一般2h翻身1次，體位可以從仰臥--左側(cè)臥45°--仰臥--右側(cè)臥45°，交替進(jìn)行。②體位引流 可以通過調(diào)節(jié)暖箱或開放式輻射臺手搖柄，使患兒成頭高腳低位，利用毛巾等卷成長條放于背部呈側(cè)臥位，組成各種體位引流姿勢。③氣道的溫濕化 機器濕化裝置內(nèi)加入滅菌蒸餾水至水位線，4～6h添加，不能過度濕化。濕化器溫度調(diào)節(jié)為28℃～33℃.

2.2.2及時清除口咽部、呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。①胸部物理治療：指通過叩擊、震顫胸部體表及調(diào)整體位，由傳導(dǎo)作用促進(jìn)大小氣道的分泌物排出，并予以及時清除的一種呼吸管理手段[4]。我科采用面罩叩擊法：用大小合適的面罩，一般叩打前胸、腋下、肩胛間、肩胛下共7處，也可重點擊打有分泌物排出的部位，每個部位叩擊1～2min，使用手腕力量，迅速、輕柔叩打，頻率120～180次/min。②吸痰：按需吸痰。要求護(hù)理人員具備敏銳的觀察力及果斷的決策力，正確判斷吸痰的時機。吸痰過勤，會刺激呼吸道粘膜，造成充血、水腫，分泌物增多，且容易損傷粘膜，使細(xì)菌容易侵入。而吸痰過緩，若患兒分泌物多，則會增加感染機率。吸痰時需要兩人操作，嚴(yán)格無菌技術(shù)。③氣道灌洗：選用生理鹽水作為灌洗液。

2.2.3及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水 ①集水杯應(yīng)放置在管路最低的位置，防止冷凝水逆流入氣管導(dǎo)管，特別是搬動新生兒時更要注意。②減少二次插管的幾率。氣管導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，并定時進(jìn)行評估導(dǎo)管是否移位。固定膠布浸濕后及時進(jìn)行更換，應(yīng)雙人進(jìn)行。煩躁患兒遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2.4喂養(yǎng) 注意監(jiān)測胃殘留量，有無喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。抬高床頭30°角，少量多餐喂養(yǎng)，如q2h或q1.5h，減少胃內(nèi)容物的返流。

2.2.5做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理3～5次/d，可選用生理鹽水或益口，減少口咽部細(xì)菌定植。

3討論

新生兒VAP是一種嚴(yán)重性的醫(yī)院內(nèi)感染，在臨床工作中，必須最大限度降低其發(fā)生率，確保新生兒的護(hù)理安全，首先應(yīng)遵循預(yù)防為主的原則，從而完善環(huán)境消毒，提升呼吸道的護(hù)理等。嚴(yán)格掌握使用指征，減少使用呼吸機通氣的時間才能有效降低VAP的發(fā)生率。我院以預(yù)防為主、嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理操作、合理使用抗生素、有效縮短機械通氣時間，最終達(dá)到了降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]金崇軍.呼吸機相關(guān)性肺炎患者的集束化護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，23（12）：129-131.

[2]李艷花，鄭永紅.新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（30）：6401.

[3]劉宵堯，趙智慧.呼吸機相關(guān)性肺炎及其預(yù)防措施[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2009，4（5）：140-141.

[4]李毅萍，張景麗.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）.

編輯/孫杰