困難腹腔鏡膽囊切除術71例體會

摘要：目的 探討困難腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的操作技巧，總結手術經驗。方法 回顧分析71例既往有腹部手術史、結石性膽囊炎急性發作、膽囊頸管結石嵌頓、膽囊壁異常增厚、膽囊與周圍組織粘連等存在手術禁忌證情況下的患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果 3例中轉開腹，其余均成功實施了LC，所有病例均痊愈出院，無死亡病例發生。結論 腹腔鏡膽囊切除術的手術適應證與手術者手術經驗和設備器械的精良呈正相關，隨著腹腔鏡手術經驗的積累及技術的提高，手術適應證可放寬，困難LC是安全的。

關鍵詞：膽囊切除術；腹腔鏡；結石性膽囊炎；粘連

自從1987年法國Mouret成功完成人體首例腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，LC以創傷小、痛苦輕、術后恢復快、住院期短、療效肯定、并發癥少等優點，明顯優于傳統的開腹膽囊切除術（open cholecystectomy，OC），目前已成為治療膽囊良性疾病的\"金標準\"[1] 。大多數的膽囊手術（95%），均在微創外科手術下施行。但LC面臨的高膽管損傷率，損傷部位高、缺損范圍大、修復困難，合并血管損傷機會多等難題一直困繞著LC的推廣和發展，文獻報道LC術所致膽管損傷的發生率高達0.32～2.8%[2，3]；因此，臨床技術操作規范（普通外科分冊）將出現嚴重并發癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔，慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積﹤4.5cm×1.5cm，壁厚﹥0.5cm（B超測量）列為絕對手術禁忌證。隨著腹腔鏡器械的不斷改進與發展，手術者經驗積累和技術水平的不斷提高，手術適應證逐步擴大，手術禁忌證不斷被突破。困難膽囊是指既往有腹部手術史、萎縮性膽囊炎、多次膽囊炎發作或急性期、膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓、Calot三角組織粘連緊密、Calot三角大量脂肪堆積等列為絕對或相對禁忌證的病例。筆者手術組于2010年元月-2014年6月在臨床實踐中對上述存在手術禁忌癥的患者施行了腹腔鏡膽囊切除術71例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組需行膽囊手術患者71例，女45例，男26例，年齡17～85歲，平均56歲；發病時間12h～14d。既往有腹部手術史8例，急性炎癥期52例，慢性萎縮性膽囊炎15例，膽囊壁術前B超測量﹥0.5cm者12例，膽囊管結石嵌頓8例，Calot三角粘連緊密5例，Calot三角脂肪大量堆積9例，部分患者多種情況共存。

1.2方法 均采用氣管插管全麻下\"三孔法\"，部分加用連續硬膜外麻醉以減少全麻藥用量，部分顯露不佳者采用\"四孔法\"，以CO 氣腹維持1.2～1.6KPa，取頭高腳低左側側臥位；有腹部手術史者臍部第一孔采用小切口開放置入Trocar，置入腹腔鏡觀察腹腔粘連情況后再分解粘連，清理出正常術野，先確認肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹的解剖關系，用順行或順逆結合切除膽囊，其中次全切除5例。39例依常規在肝下間隙放置引流管引流，1～4d拔除引流管。

2結果

本組順利完成68例困難腹腔鏡膽囊切除術，中轉開腹行膽囊切除術3例（4.2%），其中1例因Calot三角粘連緊密解剖困難，1例因膽囊壺腹與十二指腸潰瘍疤痕緊密粘連疑有膽腸瘺，1例疑Mirizzi綜合征。施行LC的患者術后均恢復順利，24h內恢復胃腸功能并進食，術后4～10d出院。全組無膽道損傷發生，無死亡病例。3例中轉開腹的患者按開腹膽囊切除術治療均已痊愈。

3討論

隨著腹腔鏡技術和器械的日益發展，LC的手術適應證會越來越廣。禁忌證在腔鏡外科醫生不斷的探索中隨經驗的積累與技術的提高，在信心的支配下逐漸被克服。

3.1做好術前檢查。了解患者上次手術的時間，兩次手術間隔時間最好在6個月以上，上次手術有無腹腔感染，如有感染則可推斷腹腔粘連較重，并以此為基礎來確定手術方案。筆者的做法是，中下腹手術史一般不列為禁忌證，上腹部胃腸道的手術也不常規列為禁忌證，上腹部肝膽胰的手術史應列為禁忌證；對于有手術史的病例，第一個穿刺孔一律采用小切口開放置入Trocar，在置入Trocar前常規用手指探入腹腔鈍性分離切口周圍的粘連后再置入Trocar。

3.2膽囊炎急性發作期是否適宜LC實踐證明，急性膽囊炎發病急，癥狀重，常合并膽囊頸管結石嵌頓，膽囊充血水腫粘連明顯，有時被大網膜或十二指腸包裹，行LC難度較大。急性膽囊炎發作早期應爭取完成手術，此時：①要準備1把強有力的抓鉗抓持膽囊；②必要時可以在膽囊底部開窗減壓；③要仔細解剖分離，不能急于求成，只要不妨礙切除膽囊，就不必松解腹腔內其它的粘連；④要堅持順逆結合。

3.3陶瓷膽囊與壁厚﹥0.5cm是否適宜LC筆者發現，陶瓷膽囊與壁厚﹥0.5cm的病例并不是均不適宜行LC，一部分膽囊底、體部病變嚴重的病例Calot三角病變并不嚴重，有時Calot三角解剖相對容易而剝離膽囊會非常的困難，出血也較多，這一部分病例雖然手術困難，但其實安全性相對較高，應該適宜行LC。

總之，隨著醫療技術的不斷發展與提高、操作設備的不斷改進和完善，腹腔鏡膽囊切除術的手術適應征還可進一步放寬，直接開腹行膽囊切除術的病例會越來越少，關鍵在于要熟悉膽道的解剖，掌握手術技巧，耐心細致地分離，合理放置腹腔引流管，充分發揮鈦夾、生物可吸收夾、縫線結扎、電凝、沖吸泵、超聲刀等設備的作用。這樣的話一定會提高LC手術的成功率，確保患者安全。

參考文獻：

[1]劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術中醫源性膽管損傷的預防[J].中國實用外科雜志，2011，7（31）：571.

[2]黃志強，等.黃志強膽道外科手術學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2010：33.

[3]黃志強.腹腔鏡外科時代的膽管損傷問題[J].膽膽外科雜志，1998，6（2）：65.

編輯/王海靜