PICC合并血栓性靜脈炎的治療和護(hù)理分析

摘要：目的 分析經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）患者靜脈血栓形成的原因和總結(jié)有效的預(yù)防護(hù)理措施，以指導(dǎo)護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)115例行PICC置管患者中6例發(fā)生靜脈血栓形成進(jìn)行原因分析和護(hù)理措施分析。結(jié)果 115例患者中有6例并發(fā)深靜脈血栓，經(jīng)拔管及溶栓處理，癥狀逐漸緩解，未發(fā)生嚴(yán)重后果。結(jié)論 腫瘤患者行PICC化療過程中，其發(fā)生靜脈血栓形成與患者自身原因及護(hù)理有關(guān)，采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，可防止靜脈血栓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腫瘤PICC；靜脈血栓；治療；護(hù)理

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。PICC因其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、保護(hù)患者血管、等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用，不僅減少了患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，還避免了化療藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)血管，減少局部組織壞死等不良反應(yīng)。但PICC也存在局部感染導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲液等并發(fā)癥，尤以靜脈血栓最為嚴(yán)重。現(xiàn)對(duì)2010年1月～2013年12月，115例置入PICC患者中發(fā)生靜脈血栓的6例腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，找出置管后靜脈血栓形成的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組應(yīng)用PICC患者115例，置管后深血栓形成6例（女5例，男1例），年齡36～68歲；胃癌3例，肺癌2例，鼻咽癌1例。置管靜脈選擇肘正中靜脈5例，貴要靜脈1例，留置時(shí)間8d～6個(gè)月，置管長(zhǎng)度30～52cm。處理：6例患者中5例拔管，1例經(jīng)抗凝治療后繼續(xù)使用。

1.2 方法 ①抗凝治療：低分子肝素鈣：5000IU腹壁皮下注射，q12h；用5～7d，華法林：3mg/d，一般在停用低分子肝素鈣前3d就開始口服，用前一定監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng)，監(jiān)測(cè)PT延長(zhǎng)至17～25s，小于30s。INR：1.5～2.5R，小于3R.口服期間注意監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)，隨時(shí)調(diào)整劑量；②溶栓治療：尿激酶：10萬U+NS 100 mL快速靜滴，1次/d，應(yīng)用1～2w。當(dāng)PT延長(zhǎng)17～25s時(shí)停用；③祛聚治療：血塞通0.5g靜滴qd，丹參注射液，20ml靜滴qd。一般使用1～2w。

2 結(jié)果

經(jīng)積極抗凝、溶栓、祛聚治療，2～7d后，上肢及頸部腫脹疼痛癥狀逐漸緩解。14d后上肢及頸肩部癥狀消失。行彩超隨訪：其中3例提示血栓完全消失，另3例提示部分血栓溶解，可見不連續(xù)血流。

3討論

3.1 原因分析

3.1.1 PICC導(dǎo)管于人體血管內(nèi)走行長(zhǎng)約45cm左右 置管后為防止穿刺點(diǎn)出血，囑患者限制肘部活動(dòng)，穿刺點(diǎn)加壓包扎，使靜脈回流在一定程度上受阻。

3.1.2 PICC留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流 長(zhǎng)期留置易在管壁周圍形成纖維蛋白隧道，繼而形成血栓，并可導(dǎo)致血栓性靜脈炎[1]。

3.1.3 腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài) 惡性腫瘤可分泌癌性促凝活性物質(zhì)，致患者血液系統(tǒng)異常激活，同時(shí)分泌纖溶活性抑制物，使血液中纖溶系統(tǒng)活性下降，不能有效溶解血栓中的纖維蛋白，引起血液粘稠度增高。另外，惡性腫瘤患者高代謝產(chǎn)物ADP增多，引起血小板聚結(jié)功能增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞[2]。

3.1.4 與胸部及鎖骨下淋巴結(jié)放射治療有關(guān)：原因可能為放療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損，使血流速度緩慢，血小板易在局部停留并黏附導(dǎo)致血栓形成。

3.1.5 化療藥物作用 如順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。

3.1.6 頸內(nèi)靜脈血栓形成與導(dǎo)管異位至頸靜脈有關(guān) PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈后，導(dǎo)管流出的藥液與靜脈回流方向相反，使藥物在靜脈局部停留時(shí)間過長(zhǎng)，損傷靜脈內(nèi)膜，血管內(nèi)皮暴露，血小板在局部聚集而誘發(fā)血栓形成。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 預(yù)防性護(hù)理 ①置管過程進(jìn)行心理護(hù)理，消除緊張引起血管痙攣和血管收縮，造成穿刺失敗。操作者應(yīng)為專業(yè)人員，也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷；②盡可能選擇貴要靜脈置管，因貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少，不宜選擇頭靜脈，因頭靜脈分支較多，前粗后細(xì)，容易造成送管困難。置管成功后，一定要行X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈于右心房交界處為最佳位置，位置不當(dāng)者要適當(dāng)調(diào)整。③PICC置管后，抬高患肢20°～30°，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，向患者強(qiáng)調(diào)做手腕以下的活動(dòng)重要性，避免重體力勞動(dòng)。避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫肢體，以防引起血液流動(dòng)緩慢。監(jiān)測(cè)血小板、凝血四項(xiàng)等，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，并作好記錄及時(shí)判斷。④如果患者有鎖骨上區(qū)域及縱膈區(qū)域放療史，或要進(jìn)行帶管放療，一定要由對(duì)側(cè)置管或考慮拔管。⑤合理安排輸液順序王紅衛(wèi)等[3]認(rèn)為，先輸高滲、刺激性強(qiáng)、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液，避免抽血。

3.2.2血栓發(fā)生后的護(hù)理 ①血栓形成早期，患者有深部組織悶脹感，醫(yī)務(wù)人員在操作中會(huì)感到?jīng)_管輕微阻力感，如果回抽可見到微小的肉眼下小血栓，觀察到液體滴速較前有所減慢，這些情況都可視為血栓形成的先兆癥狀，要提高警惕，引起重視；②囑患者抬高患側(cè)肢體高于心臟20～30 cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛不適，若腫脹難以忍受，可加用邁之靈，改善靜脈回流。不得按摩患肢或劇烈活動(dòng)，以免造成栓子脫落，囑患者進(jìn)行握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。急性期患者應(yīng)至少臥床1w。對(duì)突然出現(xiàn)劇烈胸痛、發(fā)紺、甚至休克的患者，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞可能，立即報(bào)告醫(yī)師并作相應(yīng)的處理；③嚴(yán)禁對(duì)患肢實(shí)施按摩、冷熱敷，以防血栓脫落引起嚴(yán)重后果。每日測(cè)量上臂圍，觀察記錄患肢皮膚顏色、血運(yùn)，注意橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)比健側(cè)肢體，評(píng)價(jià)消腫情況；④應(yīng)用抗凝、溶栓藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥為出血。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿液分析、大便常規(guī)加隱血等。同時(shí)注意觀察有無全身性出血傾向。

PICC為近年來興起的一種臨床輸液新途徑，提高了患者的生活質(zhì)量，但由于深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，不僅影響治療和護(hù)理，增加了患者費(fèi)用，還可能危及患者生命，筆者認(rèn)為，控制和減少深靜脈血栓的發(fā)生，關(guān)鍵在于熟悉其誘發(fā)因素，合理選擇血管和導(dǎo)管，提高穿刺技巧，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程等可預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。采取切實(shí)可行的防治措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，良好的醫(yī)患溝通，有的放矢地實(shí)施主動(dòng)干預(yù)措施，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，以減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間，使其發(fā)揮最大的價(jià)值，更好地為臨床服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐歸燕，計(jì)惠民.經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)法的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18（9）：403.

[2]郭樹平，孫玉琴，穆培霞.腫瘤患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（6）：620.

[3]王紅衛(wèi).150例腫瘤患者外周中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的處理及預(yù)防[J].全科護(hù)理，2007，5（30）：23-24，0.編輯/王敏