MRI鑒定新舊椎體壓縮性骨折

椎體壓縮性骨折是臨床常見脊柱損傷之一[1]，主要由交通事故、他人傷害和工傷事故等引起。案件裁決中，骨折的新鮮或陳舊與患者救治、肇事者責任、賠償及法律責任等有密切關系。大多數腰椎、胸椎椎體壓縮性骨折能夠通過數字影像（DR、CT）鑒定，但中老年人群出現椎體壓縮性骨折并伴有退行性變時，DR、CT診斷有一定難度[2]；近年來診斷采用的MRI檢查法在鑒定脊柱外傷時特異性高，診斷優(yōu)勢明顯。本文就兩起椎體壓縮性骨折的鑒定與讀者探討。

1 病例資料

1.1案例1 李某，女，52歲，2010年4月14日15時許，被人推倒后自覺腰部疼痛即到醫(yī)院就診，診斷\"T12椎體骨折；L4/5、L5/S1椎間盤膨出\"。 傷后第5d行法醫(yī)臨床學檢驗。查體見：步入檢查室，否認陳舊外傷史；腰背部皮膚完好無損傷，L4、L5位置壓痛，T12位置無明顯壓痛。閱受傷當日CT片見：T12椎體楔形改變、椎體骨質密度不均勻、椎體邊緣硬化改變；雙側椎弓根，椎板，橫突無斷裂，硬脊膜無受壓，椎管無明顯狹窄；椎旁軟組織未見明顯異常；其余椎體骨質密度稍顯降低，未見明顯骨折征象；L4/5、L5/S1椎間盤膨出。囑其行MRI檢查見：胸12椎體信號無明顯減低或增高，椎間盤無水腫樣高信號，相應水平椎管未見狹窄。鑒定結論：T12椎體為陳舊性壓縮性骨折，與此次外傷無因果關系。

1.2案例2 2014年02月08日19時52分，在某國道發(fā)生一起交通事故，行人羅某，女，69歲，被一輛小轎車撞倒在地，專科情況：脊柱無畸形，生理彎曲存在，腰3部位壓痛及縱向叩擊痛，屈伸功能可。法醫(yī)臨床檢查：腰3椎體壓痛及叩擊痛，生理發(fā)生存在，病理反射未引出。閱受傷當日DR片示：腰椎退行性變、骨質疏松、腰3椎體壓縮性改變，壓縮約1/3，腰5/骶1椎間盤病變。2014年2月11日MRI示：腰3椎體變扁，中間見橫行帶狀T1WI低信號灶，T2脂肪抑制像高信號為主，中前柱均見累及，椎體后緣無明顯后突，腰5/骶1椎間盤亦膨隆，椎管不同程度變窄，腰椎退行性變。經鑒定認為：腰3椎體為新鮮性壓縮性骨折，壓縮1/3，構成交通十級傷殘。

2 討論

椎體成分是松質骨成分，其主要組成部分紅骨髓的比例會隨著年齡的增長而下降，并伴有脂肪比例的增加[3]。紅黃骨髓成分各異，紅骨髓大約含有40%脂肪、40%水分和20%蛋白質；黃骨髓大約含有80%脂肪、15%水分和5%蛋白質。正常椎體的T1WI、T2WI是呈現高信號，周圍骨因為含有紅骨髓較少，信號較低。椎體壓縮性骨折，是指椎體受縱向外力作用被壓扁為主要表現的一種骨折，按形成原因分為外傷性和自發(fā)性兩類。前者是指遭受縱向壓縮力或脊柱極度屈伸等間接暴力作用所致的骨折；后者是指因骨質疏松、退行性變、感染、腫瘤等病理性原因引起椎體自發(fā)性、或在輕微暴力作用下形成，自發(fā)性壓縮骨折臨床癥狀隱匿，存在骨折而未被發(fā)現的情況常見。臨床常通過數字影像診斷椎體骨折，既可以顯示椎體受損部位，還能顯示壓縮受損的程度[4]。但椎體為松質骨成分，骨折后的愈合方式不同于皮質骨，可以通過毛細血管和骨細胞增生直接修復，也可以通過在受損骨間隙內長成新骨來修復，以上方法都不會形成明顯骨痂。因此椎體新鮮及陳舊性骨折是法醫(yī)鑒定工作中的一個難點。案例1、2均是中老年人，存在腰椎退行性改變，判斷新鮮及陳舊性骨折是案件必須要明確的，雖然X線片及CT檢查可以較好顯示椎體縱向裂紋，但對水平方向椎體骨折及輕度壓縮性骨折顯示不理想；MRI掃描因其分辨率、對比度、成像序列、軟組織病變和骨髓水腫方面優(yōu)勢明顯，不僅可以行橫斷面、還可行冠狀面、矢狀面及任意斜面的直接成像，可以清楚顯示骨折周圍血管損傷、骨髓內出血、水腫等軟組織情況，因此鑒別新鮮與陳舊性椎體骨折，最可靠的標準是MRI[5]，不但可以顯示骨膜水腫和骨折線，還可以綜合判斷受損病變的時間[6]。椎體壓縮性骨折之后，MRI檢查顯示的T1WI和T2WI信號不規(guī)則，邊緣銳利且骨折線清楚可見。T1WI的低信號骨折線和脂肪的高信號對比明顯，而T2WI的高信號骨折線和脂肪的高信號不成對比，因此T2WI沒有T1WI清晰。椎體陳舊性壓縮性骨折因為損傷基本修復重建完成，只是外形有所改變，所以MRI掃描時T1WI、T2WI呈現的信號類似于正常椎體的信號。因此，根據外力作用大小、方向及MRI的特征，可以較好的判斷陳舊性與新鮮性骨折，做出正確的鑒定結論。

綜上所述，采用的MRI檢查法在鑒定脊柱外傷時特異性高，診斷優(yōu)勢明顯，值得推廣，但在一些地方性的醫(yī)院，還未開展MRI的檢測，若受傷當時未進行MRI的拍片，判斷新鮮或陳舊性骨折仍是法醫(yī)鑒定中的一個難點。

參考文獻：

[1] 王達進， 周晟， 謝志丹， 等. 磁共振 STIR 和 T1Wl 在鑒別脊椎陳舊與新鮮壓縮骨折中的應用[J]. 江西醫(yī)藥， 2012， 47（2）： 170-171.

[2] 莫旭林， 劉彪， 黃波， 等. MRI 在良惡性脊柱壓縮性骨折的診斷價值[J]. 廣西醫(yī)科大學學報， 2013， 29（5）： 730-732.

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[4] 盧巧文，張熙，陳庚云，等.道路交通事故傷殘鑒定爭議1例[J].中國法醫(yī)學雜志，2013，28（z1）：163-164.

[5] 楊明亮，洪毅.新鮮與陳舊骨質疏松性椎體骨折的鑒別診斷.中國矯形外科雜志，2008，16（12）：897-899

[6] 張建年.多層螺旋 CT 在鑒別新舊胸腰椎壓縮骨折中的應用[J]. 實用放射學雜志，2011， 27（1）： 142-144.編輯/蘇小梅