微創時代泌尿外科專科醫師培養方法的改進

摘要：腹腔鏡、內窺鏡技術的發展使泌尿外科手術跨入微創時代。而計算機與電子影像技術的發展改變了泌尿外科微創手術培訓模式。采用理論與基礎學習信息化、基本操作技術虛擬訓練程序化及臨床實踐操作規范化在內的三階段系統訓練可提高對現階段泌尿外科專科醫師的培養效率，有效縮短學習曲線。

關鍵詞：微創；泌尿外科；專科醫師；培養方法

世界上第一例腹腔鏡下膽囊切除術的成功開展[1]，標志著微創手術（minimal invasive surgery）時代的開啟。而醫學新材料、醫療新機械不斷改進與完善，促使腹腔鏡、內窺鏡在泌尿外科得以廣泛使用。泌尿外科常用的腹腔鏡手術器械包括普通腹腔鏡、單孔腹腔鏡、三D腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡器械。內窺鏡器械包括膀胱尿道鏡、前列腺手術內窺鏡、輸尿管軟硬鏡以及經皮腎鏡。運用以上器械進行手術，改變了泌尿外科的手術方式，目前已從傳統的單一開放手術全面轉型為采用腹腔鏡、內窺鏡為主的手術。泌尿外科手術已全面開啟微創時代。而計算機輔助可將各類手術進行動畫模擬，電子影像存儲技術可將不同手術操作過程方便地進行存儲、剪輯與傳播，這些都為泌尿外科微創手術的學習與傳播提供了極大的便利。傳統的在患者身上進行直接操練以獲得手術經驗的培訓模式已經改變。目前我科95%以上手術均可采用腹腔鏡及各式內窺鏡進行。而作為臨床碩、博士研究生培養點及市級重點學科，必須對臨床碩、博士研究生、進修醫生及住院醫師規范化培訓。結合臨床工作及自身條件，我們對傳統教學方法加以改進，通過采用理論與基礎學習信息化、基本操作技術虛擬訓練程序化及臨床實踐操作規范化在內的三階段系統訓練，有效縮短了學習者的學習曲線，明顯提高了學習效率。

1 理論與基礎學習信息化

在理論學習階段，既往的授課方式以教材、CT、MRI影像檢查攝片、各檢查結果資料，結合患者的病史，以教師口頭講授為主。這種方式通過展示不同患者的影像攝片、合適患者的現場配合，進行相關疾病的診斷與處理教學。能較好地展示專業疾病的基礎理論與臨床實踐。但對泌尿外科腹腔鏡與內鏡診療知識技術的理論及技術培訓無益。為幫助不同層次的學生、進修生以及住院醫生盡快完成相關知識構建，提高學習趣味性，針對教學要求，我們在此基礎上，有意識地注重搜集、整理典型病例及罕見病例的靜脈尿路造影（KUB+IVU）、X-CT、MRI、磁共振水成（MRU）以及核素顯像等影像資料，建立泌尿外科專題典型病例影像教學資源庫數據庫，并定期擴展更新；將腹腔鏡及腔內器材進行攝像、攝片保存，在理論學習階段進行展示；利用目前平板手機優勢，可網上下載iUrol AC simulation系列教學模擬軟件供各級醫師學習；將腔鏡或微創手術操作資料進行數據存儲，后期根據需要剪輯、整理，使其成為教學或示教素材。如采集膀胱鏡操作手術錄像，可明確男性尿道分部、前列腺增生形式、前列腺增生腺體對尿道壓近梗阻程度、膀胱三角區及輸尿管開口位置、膀胱腫瘤的大小形態與位置。而輸尿管鏡手術錄像，則可清楚顯示不同形態的輸尿管開口對進鏡的影響；不同解剖位置輸尿管走行時進鏡的注意事項；輸尿管結石的形態、大小、顏色、結石周圍輸尿管粘膜變化；采用不同碎石方法如鈥激光、氣壓彈道碎石時的即時效果。經皮腎鏡下碎石取石術，則可清楚顯示腎臟與輸尿管上段結石分布及腎盞、腎盂粘膜改變。后腹腔鏡手術則可顯示腎上腺、腎臟及輸尿管的解剖位置、血管分布與毗鄰臟器分布。而對目前本單位缺乏的微創手術資料如機器人輔助下腹腔鏡手術，則通過網絡收集[2]、學術會議交流以及器械公司獲得。通過以上四種方式，結合傳統教材，可系統收集泌尿外科典型病例的病史及影像資料、腹腔鏡或內鏡手術處理資料，完善各知識點的鏈接與融合。而各級醫師通過這一階段的理論學習，結合反復觀看視頻，可全面熟悉腹腔鏡與內鏡操作前的基本理論、基本原理及手術操作流程，為進行各種模擬操作訓練提供理論支持。

2 基本操作技術虛擬訓練程序化

泌尿外科腹腔鏡及內鏡手術，均通過相關器械進行，器械操作具有技巧性，需要長時間手、眼、腳的協調配合訓練。模擬虛擬操作可以有效訓練培訓者三者間的協調性，快速建立反射曲線。

模擬虛擬培訓系統集先進的計算機技術傳感與測量技術、仿真技術、微電子技術以及人的行為學研究于一體。在虛擬環境中，使用者能夠通過計算機生成的完全互動的患者環境和病情，進行集視覺、聽覺和觸覺為一體的醫學虛擬訓練。通過在這種無風險的虛擬環境下的反復訓練，受訓者能迅速熟練掌握相關腹腔鏡與內鏡操作基本技能，為進入臨床實踐階段打下良好基礎[3-4]。目前常用的與泌尿外科相關的模擬培訓系統有美國依默森公司（Immersion）生產的腹腔鏡操作虛擬培訓系統、日本奧林帕斯（Olympus）膀胱軟鏡虛擬操作系統、美國Laserscope公司的GL Sim綠激光手術模擬訓練系統。我們采用美國依默森公司（Immersion）生產的腹腔鏡操作虛擬培訓系統，利用系統的高仿真度，真實的力反饋技術以及操作的可重復性等特性，通過其基本操作技能訓練模塊、手術操作技能訓練模塊以及各類手術操作訓練模塊，可模擬腔鏡下持針、取物、縫合、打結等腔內操作。使用奧林帕斯（Olympus）膀胱軟鏡虛擬操作系統，通過仿真尿道與膀胱腔，進行膀胱軟鏡檢查、活檢及輸尿管插管等規范操作，不僅可多次重復進行模擬訓練，而且可以避免在患者體內操作時引起的患者不適。采用美國Laserscope公司的GL Sim綠激光手術模擬訓練儀，各級醫師可模擬前列腺綠激光手術時的汽化、止血操作。系統還可提示前列腺汽化效率，包膜、尿道括約肌有無損傷。結束后模擬操作系統可進行總體評分，并指出模擬操作過程的不足，有利于下一次模擬操作時改進。

3 臨床實踐操作規范化

經過理論學習獲得感性認識、模擬操作熟悉器械使用后，即進入現場觀摩階段。在手術現場，各級醫師首先接觸到各種手術器械，通過觀察電視屏幕觀摩手術操作全部過程、尤其手術操作程序及操作要點，感受真實的操作情況[5]。（現場觀摩加深對腹腔鏡與內鏡手術技巧的理解后，各級醫師方可進行臨床操作。腹腔鏡手術時遵守從易到難原則[6]，一般先從腹腔鏡下精索脈曲張高位結扎、腎囊腫去頂開始，將模擬訓練下的持針、取物、縫合、打結等腔內操作體驗轉換為實時腔鏡操作經驗。在此基礎上，再逐漸過渡到腹腔鏡下輸尿管切開取石、腎上腺切除、腎切除等手術。技術熟練后，再逐漸開展一些比較復雜的手術如保留腎單位的腎腫瘤切除及UPJ成形等手術。而在內鏡操作過程中，首先讓各級醫生從膀胱鏡操作開始，熟悉膀胱鏡進鏡操作，進行膀胱鏡下取內支架、插管造影、活檢操作、過渡到前列腺、膀胱腫瘤手術以有輸尿管鏡進鏡、取石等手術。而上級醫師通過觀察其操作時的技術手法、從手術程序、手術規范性進行實時指導，有助于進一步提升各級初學者的臨床操作技巧、從源頭提升操作規范性，縮短其學習曲線。

總之，泌尿外科微創、內鏡技術發展迅速，有必要對各級初學者進行規范化培訓，力求各級初學者在起始學習階段基礎牢固、動作規范。這要求采用多種教學方式相結合，取長補短，充分利用網絡與信息資源，最大限度達到臨床教學和培訓的最佳效果。

參考文獻：

[1]Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Acad Med Singapore，1996，25（5）：744-747.

[2]周潔，郭曉云，莫曾南.網絡資源平臺在泌尿外科學教學中的應用[J].醫學教育探，2007，6（11）：1094-1095.

[3]Ahmed K.Jawad M.Abboudi M.et al.Effectiveness of procedural simulation in urology：a systematic review[J].J Urol，2011，186（1）：26-34.

[4]方針強，王祥衛，易善紅，等.虛擬現實模擬器和手術演示在泌尿外科腹腔鏡手術培訓中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2012，11（5）：528-530.

[5]阮江，洪詩哲.即時視頻腔鏡與多媒體在泌尿外科教學中的應用[J].中國內鏡雜志，2010，16（10）：1116-1118.

[6]李軍.泌尿外科腹腔鏡技術教學實踐[J].臨床與實驗醫學雜志，2012，11（14）：1168-1169.

編輯/蘇小梅