咳嗽變異性哮喘60例臨床觀察

摘要：目的 探討咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷及治療方法，觀察臨床療效。方法 回顧性分析2011年2月～2014年2月我院診治的60例CVA患者，通過臨床觀察，實驗室檢查，逐項分析確診者均給予糖皮質激素等治療。結果 60例CVA患者經治療，治愈53例，有效4例，3例發展成慢性支氣管哮喘，總有效率95%。結論 CVA是一種特殊類型的哮喘，臨床特點缺乏特異性，誤診率較高，一旦臨床確診為CVA，應盡早給予抗哮喘治療，以防止發展為典型哮喘。

關鍵詞：咳嗽變異性哮喘；治療；臨床觀察

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）又稱隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘，是以慢性刺激性干咳為主要或惟一臨床表現的一種特殊類型哮喘[1]。CVA由于缺乏典型的哮喘癥狀，臨床易誤診誤治，早期準確診斷和及時治療，可以避免氣道的進一步損傷，從而降低典型性哮喘的發病率，提高治愈率。筆者現將本院從2011年2月～2014年2月收治的60例CVA患者的治療進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年2月～2014年2月在我科住院治療的60例CVA患者為研究對象，其中男36例，女24例，年齡28～65歲，平均年齡48.5歲，病程1個月～3年。60例患者中清晨可咳嗽較重者35例，25例睡前及睡醒時較重。23例日間無咳嗽，37例日間有少許咳嗽，運動、情緒變化后加重18例，吸入冷空氣加重19例。有過敏史22例，其中濕疹8例，過敏性鼻炎10例，蕁麻疹4例，家族過敏史15例。所有患者一年四季均有發病。其中45例患者經給予多種抗生素及止咳祛痰藥物治療1～3個月咳嗽無緩解。

1.2臨床表現 主要表現為以慢性刺激性干咳，反復咳嗽或持續咳嗽6w以上，癥狀多在夜間、清早發作，干咳以夜間臨睡時及晨起時，遇冷空氣等刺激為甚；咳嗽伴有胸悶；在運動、情緒變化或吸入冷、熱空氣，接觸花草或說話多后發生或加重。

1.3診斷標準 本組患者符合如下條件：①慢性咳嗽、陣咳，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯；②體格檢查無陽性體征，X線胸片檢查正常，五官科檢查未發現異常；③支氣管激發試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，且最大呼氣流量晝夜變異率≥20%；④伴有下列一項或多項變態反應性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸細胞（EOS）增高或血清免疫球蛋E（lgE）>200mg/L、痰中發現大量的EOS、皮膚過敏原試驗陽性、哮喘家族史；⑤排除其他原因誘發的慢性咳嗽（急慢性支氣管炎、胃食管反流、鼻后滴涕、左心衰竭、支氣管內膜結核等疾?。?。

1.4實驗室檢測 60例患者均進行了血常規、血免疫球蛋白、過敏源的檢測，支原體抗體、結核抗體的檢測及肺功能的檢查等。

1.5方法 均給予支氣管擴張劑和糖皮質激素吸入（布的奈德400～800μg/d）治療，嚴重者給予口服潑尼松龍和口服氨茶堿片0.1g，2～3次/d（對茶堿敏感患者2次/d），或靜滴茶堿和甲基潑尼松龍3～5d，癥狀控制后停用靜點和口服藥物，維持吸入藥物，且根據病情調整減量方案。合并使用β2受體激動劑25例，合并使用抗過敏藥物氯雷他定30例，合并使用白三烯受體拮抗劑5例。在治療同時盡量避免接觸可能引起發作的變應原，去除各種誘發因素。癥狀好轉或消失后吸入糖皮質激素維持治療3～6個月后停藥。

1.6觀察指標 治療前及治療8w后分別行肺功能檢查，比較最大呼氣流量晝夜變異率，并且記錄患者咳嗽癥狀改善情況。臨床療效判定按文獻進行[2]，即咳嗽明顯減輕或消失，最大呼氣流量晝夜變異率<20%為有效，仍有咳嗽為無效。

2 結果

2.1輔助檢查結果 血象檢查：白細胞計數≥10×10/L有15例，白細胞計數≤4×10/L有8例，嗜酸性細胞增高者30例，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常，IgE升高者8例。過敏源檢測：塵螨過敏者5例；冷空氣過敏者14例；魚蝦過敏者8例。支原體抗體陽性10例，結核抗體均呈陰性，肺功能：4例PEF檢測變異率≥20%，其余均正常。

2.2誤診情況 本組有8例在我院就診前被誤診，其中誤診為慢性支氣管炎2例，急性支氣管炎2例，急性上呼吸道感染2例，肺炎2例，確診之前曾給予抗生素及止咳藥物治療。經詳細詢問病史結合臨床表現及輔助檢查確診為咳嗽變異性哮喘。誤診時間2個月～2年。

2.3治療效果 60例CVA患者中，用藥1周后癥狀完全緩解的25例（41.67%）；治療2w后咳嗽明顯減少的32例（53.33%），所有病例均在3w后癥狀逐漸消失，45例觀察1月后無明顯發作。確診病例按上述方法治療，治愈53例，有效4例，3例發展成慢性支氣管哮喘，總有效率95%。肺功能改善治療前后的大呼氣流量日間變異率明顯改善，治療前為（28.5±5.6）%，治療8w后為（16.4±5.1）%。

3 討論

3.1發病機制 咳嗽變異性哮喘（CVA）是指以慢性咳嗽為主要癥狀或唯一臨床表現的一種特殊類型的哮喘。1972年由Glauser首次報道了該病，此后報道逐漸增多。這類患者因癥狀少、不典型，常規檢查常無異常發現，易誤診或漏診[3]。我國鐘南山報道慢性咳嗽首要病因為CVA（27.9%）。近年來CVA和典型哮喘一樣，正逐漸成為全球醫學界研究的熱點，有學者研究結果表明[4]，CVA患者的肺功能、氣道反應性及運動性誘發哮喘均存在與典型哮喘相同或相似的異常變化，認為CVA的發病機制和哮喘病相同，與氣道高反應性、氣道的神經調節、炎癥、免疫學和遺傳學、環境、感染因素有關[5]，因此抗生素及止咳治療無效，而對支氣管擴張劑、抗過敏藥、糖皮質激素反應良好。部分咳嗽變異性哮喘還可轉化為典型的哮喘，早期診斷對于該病的治療和預防哮喘病有重要意義。

3.2誤診原因 CVA常容易誤診為急、慢氣管炎、咽炎、反復呼吸道感染、返流性食管炎等。其誤診的原因及防范措施：①對咳嗽變異性哮喘認識不足，提高對咳嗽變異性哮喘的認識和警惕性。②診斷思維過于局限。對咳嗽者只考慮常見病和多發病，對反復咳嗽者考慮為反復呼吸道感染，不加以分析，甚至濫用抗生素，使癥狀時隱時現，以至病情反復未愈。③結合臨床表現，全面地分析輔助檢查結果。對于咳嗽持續在2w以上或反復發作的頑固性咳嗽，或反復呼吸道感染經抗生素規則治療效果欠佳者，可進行肺功能、支氣管激發試驗和支氣管舒張試驗檢查。本文資料顯示CVA一年四季均可發病。筆者認為，一旦臨床確診為CVA，患者應盡早進行抗哮喘治療，以防止發展為典型哮喘。

3.3治療 因為CVA的發病機制與典型哮喘相似，CAV的治療與支氣管哮喘的治療原則相同，首選藥物為糖皮質激素，其次為支氣管擴張劑等，常需聯合用藥。對于臨床懷疑CVA的患者，可進行診斷性治療，但要規范用藥，可以試用支氣管舒張劑，包括吸入或口服β受體激動劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持CVA的診斷，如效果不顯著，可謹慎應用吸入糖皮質激素或口服潑尼松，多數CVA可在1w內癥狀明顯緩解，少數患者需治療2w才見效。在咳嗽劇烈時用β2受體激動劑吸入，可迅速松弛支氣管平滑肌，從而較快緩解癥狀?？鼓憠A藥能降低迷走神經張力，促進氣道擴張，能迅速減輕咳嗽癥狀。必要時采取糖皮質激素口服或者靜點，一般1～2w癥狀均可緩解或消失。亦可應用抗過敏藥物以及其他介質阻斷劑、白三烯調節劑等。吸入糖皮質激素應達3～6個月，以免復發。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘組.咳嗽的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28（11）：738-744.

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[3]葉伶，龔穎，童岳陽，等.呼出氣一氧化氮檢測在慢性咳嗽病因診斷中的價值[J].臨床肺科雜志，2010，27（9）：601-603.

[4]祝筱姬，韓凱.咳嗽變異性哮喘的診治現狀與展望[J].實用醫藥雜志，2010，27（10）：944-946.

[5]王聯德.咳嗽變異性哮喘誤診造成的影響[J].中醫臨床研究，2011，3（2）：73.

編輯/王敏