兒童腸系膜淋巴結炎的診斷及治療問題探討

摘要：因腹痛就診的患兒在臨床上有很多被臨床醫生診斷為“腸系膜淋巴結炎”，實際上其中包括了很大一部分“反應性腸系膜淋巴結腫大的”的患兒，而且在治療上臨床醫生有過度應用抗生素治療的傾向。本文力求通過對該問題的探討能引起同道的注意，使醫生特別是基層醫療衛生系統兒科醫生對兒童腸系膜淋巴結炎能有一更加正確的診斷并減少或避免在臨床治療上抗生素的不合理應用。

關鍵詞：腸系膜淋巴結炎；診斷；抗生素應用

1 診斷問題

兒童腸系膜淋巴結炎最早在1921年由Brennemann報告本病，故亦稱為Brennemann綜合征[1]。其病因未被闡明，故又稱急性非特異性腸系膜淋巴結炎。在文獻中多稱“急性腸系膜淋巴結炎”。本病多見于七歲以下小兒，好發于冬春季節。常在急性上呼吸道感染病程中并發，或繼發于腸道炎癥之后[2]。兒童正處于生長發育時期，機體免系統活躍，免疫功能旺盛，淋巴細胞生發中心明顯，由于腸系膜淋巴結主要分布于腸系膜血管周圍，收集沿腸系膜血管極其分支走行淋巴管的淋巴液，并且回腸遠端的腸系膜淋巴結非常豐富，腸內容物由于回盲瓣作用在回腸遠端停留時間較長，故毒素及細菌代謝產物易被回結腸系膜淋巴結吸收，引起腸系膜淋巴結炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循環到達回腸遠端淋巴結，引起腸系膜淋巴結炎。該病的典型癥狀為發熱、腹痛、惡心、嘔吐，或伴有腹瀉、便秘。有些患兒可在右下腹捫及小結結樣腫物。腹部彩色超聲可發現其表現；呈形態規則，橢圓形或長橢圓形低回聲包塊，內部回聲均勻，皮髓質分界清楚、血流信號增多，髓質無變窄，無偏心等。根據臨床表現和影像學檢查急性腸系膜淋巴結炎的診斷并無困難。但當前關于腸系膜腫大的影像學表現尚無統一標準。國內大多以在統一個區域腸系膜上有兩個以上，長軸（最長直徑≥10mm）或短軸（最短直徑）≥5mm，縱橫比大于2，做為彩超淋巴結腫大的腫大的診斷標準。但目前存有爭議。筆者在臨床實踐中發現一些臨床醫生對急性腸系膜淋巴結炎和腸系膜淋巴結腫大的診斷有兩種不正確的情況存在；

1.1診斷不規范，模糊 對急性腸系膜炎和反應性腸系膜淋巴結腫大分辨不清或將兩者都統統診斷為腸系膜淋巴結炎。我們知道，兒童，特別是7歲以下的兒童正是淋巴系統發育高峰時期，當患有上呼吸道感染或腸道感染性疾病時，可伴有腸道淋巴系統的炎性腫大和反應性增生，但兒童所患普通感染病程往往是短暫的。在原發病臨床癥狀消失后而腫大的腸系膜淋巴結尚不能短時間恢復正常，或可引起患兒腹痛、厭食，便秘等臨床癥狀而就醫，而多數臨床醫生將急性腸系膜淋巴結炎和反應性淋巴結腫大籠統的診斷為腸系膜淋巴結炎是不準確的。

1.2過分依賴影像學檢查 急性腸系膜炎或腸系膜淋巴結腫大在高分辨率的彩超問世以前診斷是有一定難度的，但隨著先進的影像設備進入臨床和醫患關系變得緊張，一些醫生開始過分的依賴影像學檢查，而忽視了物理診斷，有的文獻上說“兒童腸系膜淋巴結為大小不一的橢圓形灰紅色小體，位于腸系膜的兩層腹膜之間，肉眼觀察不到，一般情況下很難觸摸到[3]。因此兒童腸系膜淋巴結是否腫大通常情況下只能依靠腹部影像學檢查（超聲、CT、或MRI）判定。但筆者認為，只要患兒能做到比較配合，腹壁脂肪層不是太厚，醫生手法熟練，通過腹壁手法觸摸，還是能觸摸到患兒腹部一些明顯腫大的淋巴結。國外有些醫生也有這方面的經驗[4]。但又因兒童缺乏可靠的病情主訴和對體檢的配合，影像學檢查結果往往也是極為重要的診斷依據。有文獻報道CT檢查比超聲更精確，亦可用BRI檢查。但因價格昂貴操作不方便或副作用較大，一般不予采用[5]。

2 治療問題

國內對急性腸系膜淋巴結炎及兒童腸系膜淋巴結腫大的診斷雖然還存有問題但已經不是難題，要分清急性腸系膜淋巴結炎和反應性淋巴結腫大，才能更合理的加以治療。筆者在臨床上經常遇到一些對其不合理的治療問題，問題主要存在以下兩個個方面；

2.1濫用抗生素 我們知道急性腸系膜淋巴結炎是一種非特異性炎癥，多有病毒感染引起，因此除非有明確細菌感染引起者，不宜大量使用抗生素。在基層醫院治療急性腸系膜淋巴結炎往往常規應用抗生素制劑，甚至應用廣譜抗生素和聯合使用抗生素，從而導致了抗生素的不合理應用，這應引起足夠重視。

2.2在治療中不能很好的區分急性腸系膜淋巴結炎和腸系膜淋巴腫大治療原則的不同；腸系膜淋巴結可以因炎性而腫大，也可由于反應性增生而腫大，兩者在臨床上治療方案不同，后者更明顯的不宜應用抗生素，也不宜大量使用抗病毒藥物。當原發病治愈后，腫大的淋巴結往往可逐漸恢復正常。

3 討論與建議

急性腸系膜淋巴結炎或腸系膜淋巴結腫大已是兒科常見病，多發病，但目前尚未將該病寫入正規的醫學教科書課程，（大學教材第七版《兒科學》尚未列入）。因此臨床上缺乏嚴格的診斷治療標準，往往將急性淋巴結炎和淋巴結腫大籠統地診斷為“淋巴結炎。在影像學診斷上，對淋巴結腫大的標準也有很大差異[6]。在治療方面抗生素的應用比較廣泛，指征較寬。筆者認為，應制定統一標準，規范該類疾病的診斷和治療，在沒有明確細菌感染情況下的急性腸系膜淋巴結炎或淋巴結腫大的治療過程中，應避免無原則的使用抗生素。根據個人經驗，大多數因腹痛、厭食、便秘等原因就診的患兒，多伴有有腸系膜淋巴結腫大，其中只有一少部分符合急性腸系膜淋巴結炎的診斷，對腸系膜淋巴結腫大患兒，用解痙止痛及對癥處理即可取得良好療效，如合理用些中醫中藥治療會取得更加滿意的效果。

參考文獻：

[1]胡亞美，江載芳，諸福棠《實用兒科學》[M].7版；北京；人民衛生出版社，2002，12，2835-2848.

[2]易著文；《疑難兒科學》2002年1月第一版；湖北科技出版社。215-216.

[3]張莉娜等；兒童急性腸系膜淋巴結炎[J].中國實用兒科雜志，2014，5（29）5：385.

[4]Jelloul L，Fremond B，Dyon JF，et al.Mesenteric adentitis caused by Yersinia Pseudotuberculosis presenting as an abdominal mass[J].Eur J pediatr Surg，1997，7：180-183.

[5]Doria AS，Moineddin R，Kellenberger CJ，et al.US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults-ameta-analysis[J].Radiology，2006，241（1）：83-94.

[6]Schulte B，Beyer D，Karser C，et al.Ultrasonography in suspected acute appendicitis in childhood-report of 1285 cases[J].Eur J Ultrasond，1988，8：177-182.

編輯/王敏