新生兒黃疸的診治新進展

新生兒黃疸是新生兒時期的常見癥狀，我國50%足月兒及80%早產兒在新生兒時期發生黃疸。嚴重的黃疸可并發膽紅素腦病，留有神經系統后遺癥。

1 新生兒黃疸的診斷

1.1血清膽紅素的測定 診斷新生兒黃疸最快、最直觀的方法是膽紅素測定法。目前測定膽紅素的方法有以下3種。①經皮膽紅素測定法：無創檢查，可隨時操作、讀數方便。但測定結果受膚色、種族、測定部位以及實際膽紅素濃度等因素影響。美國兒科醫學會推薦，在新生兒的經皮膽紅素值小于257 μmol/L時使用這種檢測方法；②靜脈血生化法：準確性高，但需血量大，是有創穿刺，靜脈采血可能增加出血和局部感染的幾率；③微量血測定法：操作簡單，損傷小，標本容易采集，可隨時得出結果。三者比較，經皮黃疸儀操作方便、無損傷、快速得出結果，可在各級醫院使用。

1.2 B/A比值 檢測血清膽紅素/白蛋白比值（B/A）可評估膽紅素腦病發生的危險因素。比值越低，膽紅素與白蛋白結合越牢固；比值越高，膽紅素與白蛋白結合越疏松，越易出現膽紅素腦病。美國兒科學會在2004年新生兒黃疸診療指南中推薦，對于胎齡≥38w新生兒[1]，B/A>8.0 mg/dL，要考慮換血；35～37w健康新生兒或38w有高危因素或G-6-PD等溶血性疾病的患兒，B/A>7.2 mg/dL，要考慮換血；35～37周有高危因素或G-6-PD等溶血性疾病的患兒，B/A>6.8 mg/dL，要考慮換血。

1.3檢測γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）） 慢性肝損害時γ-谷氨酰轉肽酶可持續升高。林小容等[2]研究了60例黃疸患兒，證實了膽紅素和γ-GT有一定的相關性。因此對于持續性高膽紅素血癥的診斷，γ-GT活性測定具有價值。

1.4測定血清總膽汁酸 膽汁淤積可引起血清膽汁酸增高[3]。因此測定膽汁酸可以判斷膽汁淤積的程度。

1.5檢測血清透明質酸（HA） 肝臟損害時血清中HA也異常增加。可以通過檢測血清透明質酸值來鑒別患兒是否存在肝外膽管閉鎖。

1.6檢測呼氣末一氧化碳水平 20世紀60年代，國外學者已研究證明。測定內源性一氧化碳對于新生兒黃疸病因的診斷、預測高膽紅素風險都具有很重要的意義。

2 新生兒黃疸的治療

2.1光照療法 光療治療新生兒高膽紅素血癥已有50年的歷史[4]。是治療高間接膽紅素血癥最簡單、有效的方法，藍光最有效，它的波長最適宜將未結合膽紅素轉變為水溶性異構體，使其易從膽汁和尿液中排出體外。目前常用的設備有藍光箱、射燈、冷光源藍光床、藍光毯等。臨床治療中多采用雙面藍光箱照射治療新生兒高膽紅素血癥；光療毯治療過程中不會出現皮溫和體溫的升高、便于攜帶、不需要監控溫度、濕度，也是治療新生兒高膽紅素血癥的一種簡單、安全、有效的方法。

2.2藥物治療

2.2.1白蛋白 新生兒高膽紅素血癥不僅與血清總膽紅素增高有關，還與血清白蛋白降低有關。我國新生兒黃疸干預方案中白蛋白應用指征為：生后1w內的重癥高膽紅素血癥患兒及換血前使用白蛋白（即TSB 342～428μmol/L，B/A<1，或TSB值達到“光療失敗換血”，B/A≥l時）。若TSB比值B/A>1，開始治療時間>48 h。

2.2.2免疫球蛋白 研究證實大劑量免疫球蛋白（IVIG）對ABO溶血病和Rh溶血病均有良好療效，一般用于重癥溶血病的早期。IVIG在新生兒溶血癥治療中，通過封閉網狀內皮系統巨噬細胞上的Fc受體阻止溶血。治療新生兒溶血病常使用大劑量靜脈注射（0.4～1.0 g/kg），該方案已被納入新生兒黃疸干預推薦方案。

2.2.3阻止膽紅素吸收的藥物 思密達對消化道黏膜具有很高的覆蓋能力和極強的吸附定位特性。國內大量文獻報道用思密達治療母乳性黃疸，其療效與光療一致，

2.2.4肝藥酶誘導劑 苯巴比妥及尼可剎米因能誘導肝細胞微粒體中葡萄糖醛酸轉換酶的活性，使血清膽紅素下降。目前不首選。

2.3換血療法 治療重癥高膽紅素血癥最迅速的方法是換血療法。該方法可在短時間內大幅度降低膽紅素水平，又能減輕溶血，糾正貧血，防止膽紅素腦病。自20世紀50年代Dimnond換血療法問世以來，此技術不斷改進，從臍血管到外周血管，從單管到雙管同步，從人工抽注到自動進行。我國90年代起采用外周動靜脈同步換血技術，避免血容量波動導致血壓不穩定，同時也減少了感染機會。朱小瑜等[5]研究采用兩個輸液泵，實現了同步而自動的過程，避免了手動換血法反復抽血引起的感染的可能。

2.4游泳撫觸 游泳撫觸使新生兒加快了腸蠕動，促進排便，減少了腸道內膽紅素的吸收，從而降低血清中膽紅素濃度，減少了新生兒黃疸的發生率[6]。

2.5人工促排便 新生兒胎糞中含有80～100mg膽紅素，其含量為新生兒每日產生膽紅素量的5～10倍，可增加膽紅素腸-肝循環，加重膽紅素吸收[7]。因此，加快胎糞排泄可以降低新生兒病理性黃疸的發生。

2.6基因治療的起步 對新生兒黃疸的基因治療起步于90年代中期，日本一位學者已在研究試用定點誘變方法，減少膽紅素生成以預防新生兒黃疸[8]，目前尚未應用于臨床。

3 結語

總之，在新生兒黃疸的診治中，我們應采取臨床的新技術，新方法，做到早診斷，早治療，降低新生兒膽紅素腦病致死率和致殘率。近年來，在新生兒黃疸的診治方面，盡管取得了很大進展，但目前仍有許多課題需要我們去探索和研究。

參考文獻：

[1]李秋平，封志純.美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南[J].實用兒科臨床雜志，2006，21（14）：958-960.

[2]林小容，聞惠蘭，張惠平.γ一谷氯酰轉肽酶（γ-GT）活性的測定在新生兒黃疸中的意義[J].醫學創新研究，2007，4（17）：13-14.

[3]齊夢瑚，崔惠英，郭立芳.新生兒血清膽紅素與總膽汁酸相關性探討[J].臨床兒科雜志，2000，4（18）：226-227.

[4]杜立中.高非結合膽紅素血癥的光療研究進展[J].中國實用兒科雜志，1999，14（2）：77-78.

[5]朱小瑜，黃輝文，鄭麗萍，等.全自動換血療法治療新生兒童癥黃疸9例.中國小兒血液，2001；6（6）：248-251.

[6]農志飛，吳要偉，潘利忠，等.早期干預對新生兒黃疸防治作用研究現狀[J].中國中西醫結合兒科學，2012，4（4）：309-311.

[7]吳尚.新生兒黃疸的早期干預[J].當代醫學，2011，17（26）：21-22.

[8]李云珠，夏振煒.新生兒黃疸及膽紅素腦病發病機理的研究進展[J].中國實用兒科雜志，1997；12（2）：73-75.

編輯/蘇小梅