超聲造影在肝細胞癌射頻消融前后的應用價值

摘要：目的 評估超聲造影（CEUS）在肝細胞癌（HCC）行射頻消融（RFA）治療前后的應用價值。方法 選取2011年4月～2012年4月于南京市鼓樓醫(yī)院普外科行RFA治療HCC患者共24例。術前及術后1個月所有患者常規(guī)行CEUS評估，術前計算病灶達峰時間（TTP）與峰值強度（PI），術后判斷消融毀損程度。結果 腫瘤病灶TTP與血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）呈負相關，與腫瘤組織分化程度負相關。PI與腫瘤相關指標間無明顯相關。術后6例患者行CEUS評估示病灶消融不全，與CT/MRI表現(xiàn)及治療前后腫瘤指標改變相符。結論 CEUS是RFA治療前后重要的影像評估手段。

關鍵詞：超聲造影；肝細胞癌；射頻消融；時間強度曲線；血管內(nèi)皮生長因子

肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是全球第七大惡性腫瘤，也是第三位的腫瘤致死因素[1]。射頻消融（Radiofrequency Ablation，RFA）是肝細胞的根治性治療手段之一。美國肝病協(xié)會（AASLD）推薦其為單發(fā)直徑≤5cm或者多發(fā)≤3個病灶，最大直徑≤3 cm且合并有基礎疾病的HCC的根治性治療手段[2]。RFA術前腫瘤病灶精確的評估對于指導治療方案具有重要的價值。術后對消融完全程度的評估也是治療成功的關鍵。CT和MRI作為傳統(tǒng)的腫瘤評價技術，有著重要的價值，但其具有價格昂貴、實時動態(tài)觀測效果不佳的缺點。近年來，超聲造影增強掃描技術（Contrast Enhanced Ultrasonography，CEUS）的出現(xiàn)，彌補了上述缺陷，使其能夠從形態(tài)和功能兩方面綜合評估腫瘤的生物學特性[3]。目前認為，血管新生與腫瘤的進展、復發(fā)以及轉(zhuǎn)移密切相關[4-7]。超聲造影能夠通過影像學手段動態(tài)實時評估腫瘤的血供情況。同時，亦有研究發(fā)現(xiàn)CEUS參數(shù)與腫瘤分化程度有關[8]。本研究旨在通過觀察CEUS在RFA治療前后的應用，評估其臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年4月～2012年4月，符合本研究需要的24例新RFA治療患者，包括19例男性患者和5例女性患者。24例患者平均年齡58歲（31～80歲）。入選條件：①臨床或病理證實為HCC；②腫瘤大小符合米蘭標準；③無全身轉(zhuǎn)移；④無重要器官功能障礙?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)檢查增強CT或MRI、常規(guī)超聲及CEUS、AFP、血清VEGF等。

1.2.儀器設備 射頻消融采用美國cool-tip RF system（RD，Vallylab）。術中常規(guī)行超聲引導下肝臟腫瘤穿刺活檢。常規(guī)超聲及超聲造影采用Philip公司IU22超聲診斷儀，應用反向脈沖諧波顯像技術，造影劑采用Bracco公司的Sonovue微泡。應用QLAB定量軟件繪制時間強度曲線（Time Intensity Curve，TIC），計算病灶達峰時間（Time To Peak，TTP）與峰值強度（Peak Intensity，PI）。

1.3病灶評估 術前超聲及CEUS評估內(nèi)容包括腫瘤部位、數(shù)目、大小、回聲特征以及TTP、PI。1個月后，所有患者均常規(guī)復查CEUS，同時結合腫瘤指標、增強CT或MRI判斷病灶毀損程度。毀損程度分為完全毀損、部分毀損。完全毀損表現(xiàn)為病灶于整個動脈期無造影劑充填。部分毀損表現(xiàn)為毀損灶周邊早期造影劑充填，且消退快于周圍正常肝實質(zhì)，呈\"快進快退\"表現(xiàn)[9]。結合其他影像手段與腫瘤指標前后改變，確定為復發(fā)后再次行RFA或其他治療。1.4.統(tǒng)計學分析 所有統(tǒng)計分析均通過SPSS 17.0軟件（SPSS，Chicago，IL，USA）實現(xiàn)。計量資料以平均值±標準差（x±s）表示，以t檢驗比較；計數(shù)資料以率表示，以χ2檢驗比較。相應變量間相關性作相關分析，以相關系數(shù)表示。P≤0.05時有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 CEUS參數(shù)與腫瘤相關指標的關系 24例患者共35個病灶，病灶平均直徑（2.90±1.09）cm（1.00～4.40 cm）。術前常規(guī)超聲示29個病灶呈均質(zhì)低回聲，6個病灶呈均質(zhì)高回聲。13個病灶周邊有明顯聲暈，22個病灶周邊未見明顯聲暈。所有病灶行CEUS均提示病灶呈\"快進快退\"表現(xiàn)。病灶平均TTP為（21.11±6.23）s，平均PI為（12.10±3.64）s。術前TTP與血清VEGF負相關（相關系數(shù)為-0.660，P=0.003），與腫瘤分化程度負相關（相關系數(shù)為-0.573，P=0.013）。PI與VEGF、腫瘤分化程度之間相關性無統(tǒng)計學意義（相應統(tǒng)計值分別為P=0.212，P=0.764）。TTP、PI與甲胎蛋白、病灶大小之間相關性均無統(tǒng)計學意義。

2.2 CEUS在術后判斷腫瘤復發(fā)中應用 術后18例患者CEUS示病灶毀損完全，病灶于動脈期及門脈期均無造影劑充填。6例患者病灶示周邊殘留，毀損灶周邊于動脈期見造影劑充填，門脈期消退快于周圍肝實質(zhì)。與增強CT或MRI檢查結果一致，符合消融不全表現(xiàn)。6例患者中5例患者術前AFP明顯升高，1例輕度升高，術后1個月4例患者AFP僅稍有降低，1例輕度升高，1例顯著升高。該6例患者均再次行RFA治療。術后再次評估病灶毀損完全。

3討論

RFA是除肝切除、肝移植之外，HCC的第三類根治性治療手段。不同于另外兩種治療手段，RFA并未將腫瘤切除，而是將病灶原位滅活。因而術前、術后的評估尤為重要。術前對腫瘤生物學行為的準確判斷對于指導個體化治療方案的選擇具有重要的參考價值，術后對腫瘤毀損程度的評估也是治療成功的關鍵。

常規(guī)超聲對HCC的評估較為局限，除可提供腫瘤的部位、大小、回聲特征、彩色多普勒血流等信息外，尚不能評估病灶的血供、生物學特性。同時，對于射頻消融治療后病灶活性的評估亦具有一定的局限性。以往，增強CT或MRI多用于評估HCC的血供情況，以及RFA治療后病灶的毀損程度。近來，CEUS的出現(xiàn)，為行RFA手術的HCC患者提供了新的評估手段。CEUS是一種聲學造影手段，不同于增強CT或MRI，具有實時、動態(tài)等優(yōu)點[3]。對于HCC的評估，除通過觀察其\"快進快退\"的表現(xiàn)外，還可通過選擇感興趣點（Region of Interest，ROI），繪制TIC，評估TTP與PI。

有研究表明CEUS參數(shù)與微血管密度（MVD）、VEGF相關[10-11]。腫瘤血管新生是腫瘤進展、復發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要因素。血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor VEGF）是腫瘤血管新生的重要因子，在HCC中高表達[7]。循環(huán)與組織中VEGF水平均與腫瘤血管新生有關。多種藥物可作用于VEGF或其受體VEGFR，發(fā)揮抗血管新生作用[12]。另有研究表明，CEUS參數(shù)與腫瘤的Edmonson分級有關[8]。射頻消融不同于手術，術中僅能通過穿刺活檢取得病理，國內(nèi)外報道其陽性率差異較大[13]。因而不能完全依賴病理結果評估腫瘤的惡性程度。本研究中，24例患者，僅19例患者術后病理明確提示HCC，陽性率79.17%。術前TTP與血清VEGF、腫瘤分化程度呈負相關，但PI與腫瘤指標之間并無相關性，與國內(nèi)外研究類似，但較多的研究認為PI與血管新生較為密切[10-11]。因而CEUS參數(shù)可以作為術前評估腫瘤血供以及惡性程度的重要指標。根據(jù)本研究結果，對于術前TTP明顯縮短的病灶，其血管新生亢進，且病灶趨向于低分化，因而預后較差，可以考慮輔助分子靶向治療或其他治療手段。目前，臨床上尚無相應的研究報道。

除術前評估外，腫瘤術后毀損程度的評估亦十分重要。CEUS用于RFA術后毀損程度的評估尚未得到國際公認。同時，RFA術后CEUS評估的時機尚有爭議。國外有研究證實，術后1月復查CEUS敏感性和特異性均較高，與增強CT或MRI相仿，且可排除消融術后短期內(nèi)病灶周圍氣體的干擾以及病灶周邊充血水腫帶的影響[14]。本研究中所有患者術后均同時行CEUS與增強CT或MRI檢查。CEUS評估RFA術后完全毀損的標準為病灶于動脈期及門脈期均無造影劑充填。本研究中，共有6例患者術后提示消融不全，與增強CT或MRI結果吻合，與治療前后AFP變化一致?？梢姡珻EUS用于RFA術后病灶毀損程度的評估完全可行。然而，超聲具有主觀性較強的特點，因而，對于超聲醫(yī)師的技術水平要求較高。隨著技術的推廣與普及，以及規(guī)范的操作訓練，CEUS亦可以作為HCC行RFA治療療效評估的重要手段。

4結論

CEUS是HCC行RFA術前評估的重要手段，同時能作為RFA術后判斷病灶毀損程度的可靠指標。

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編輯/肖慧