護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策

摘要： 目的 提高護理文書書寫質量，保證護理記錄的真實性、客觀性、科學性。方法 通過對在院病歷和出院病歷的檢查，對查出問題的原因進行分析，針對發生的問題進行整改；組織學習護理文書書寫規范，并每年組織1次護理文書的專題質量講評，針對問題進行指導，要求護士掌握護理文書書寫的規范性、重要性；教學組長加強護理文書書寫檢查與質量控制，及時將問題反饋給護士，督促改進。通過不斷的檢查學習整改，提高全科護士素質，強化護士法制觀念。結果 改善了護理文書質量，基本達到規范書寫的要求。結論 對護理文書書寫過程中出常見的問題進行分析，提出針對性的建議并采取措施，使問題逐步得到解決，優化了護理文書質量，有效減少了因書寫失誤造成的護理糾紛。

關鍵詞：護理文書；問題；原因分析；對策

醫務人員對患者進詢問、常規檢查、診斷、治療、護理等一系列醫療活動之后，對所獲得的患者信息進行歸納、整理和分析，最終以書面形式提交的醫療工作記錄就是病例文書。從某一角度來看，護理文書是評定醫護人員是否根據醫囑對住院患者進行護理的客觀記錄，是質量控制、法律依據、科研教育、效益評估的一項重要工作，在醫療爭議和糾紛當中有著一定的舉證作用。中華人民共和國國務院令351號《醫療事故處理條例》規定，接受治理的患者有權利要求復印醫囑單、護理記錄等護理資料，因此，提高護理文書書寫的水平和法律責任越發顯得重要[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1～12月共隨機抽查我院創傷外科一，二病區出院病歷600份，其中多發傷病歷300份，骨折護理病歷200份，化療護理病歷100份。

1.2方法 檢查重點項目是長效醫囑單、短期醫囑單、體溫單、日常護理記錄單、醫囑執行單、危重患者特別護理記錄單等。必須堅持及時、準確、簡明、清楚、全面的原則，在檢查時以診療護理規范為標準，及時糾正并反饋在檢查過程中發現的問題，反饋報告中還需要對護理文書中存在缺陷進行詳細的說明，提出護理干預對策，提升了護理文書的書寫質量，減少了醫療糾紛。

2護理文書缺陷的表現

護理文書書寫中的常見問題如下。

2.1體溫單 入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫生首次病程中入院時間不一致，眉欄部分項目內容填寫不當，未記錄患者外出情況，對與常規數據如體溫、脈搏、呼吸等項記錄不準確，同醫療記錄存在差異；為完成任務捏造常規測試數據；進出院、轉院、手術、死亡時間等信息未能記錄；各項信息同醫生記錄不同；忽略血壓、體重；同時間段內患者體征和護理記錄單不同；心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者或者記出入量的未統計在體溫單上；過敏史入院未開醫囑。

2.2醫囑單 醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為核對者簽名不及時；存在冒簽、漏簽現象；忽視藥物過敏試驗，未在醫囑單上填寫；醫生開具醫囑時間不真實導致護士執行時間出錯；需做皮試的藥物醫生將長期醫囑開在臨時醫囑皮試之前或者未開皮試。

2.3護理記錄 該階段的操作分為兩類，分別是一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，這兩者都是住院患者醫療文件記錄中的一大組成部分，它記錄了對住院患者進行治療和護理的整個過程，也記錄了患者病情在不同階段的變化，是非常重要的法律材料。所以，能夠客觀、真實、準確、全面地做好護理記錄是非常必要的。常見問題有以下幾種。

2.3.1缺乏針對性 護理記錄在不同的科室有不同的內容，但目前很多記錄的內容都千篇一律，看不出各個科室的獨特性，喪失了針對性，無法真實反映患者的個體特征。以糖尿病患者為例，首次患糖尿病和長期患糖尿病的護理是不同的，對其進行的健康教育也不相同，患者需要學會的也不相同。針對首次得糖尿病的患者，他們需要掌握的就是怎樣正確注射胰島素，同時還應配合醫生用藥，了解防止感染的知識，在出現低血糖時的自救手段；但是那些長期患糖尿病的患者需要學會的則是有關如何協調自己日常的飲食以及進行體育鍛煉的知識，遺憾的是在很多護理記錄中并不能有效地體現這一區別，往往只是對一種病癥的護理，而不是對特定的人和特定的類型進行的護理。

2.3.2缺乏客觀性 護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，無法根據病情變化進行記錄，很多護理熱暖在進行記錄時，都只是簡單地根據患者病情和醫囑進行敘述，使得醫療內容高度重復，降低了護理的效果，也無法準確描述護理行為。比如，在對一位截癱患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意避免出現壓瘡，對于護理人員具體采用的護理措施則沒有詳細記錄，對這種患者沒有觀察及記錄肌力平面的變化，應該至少1次/d記錄。

2.3.3缺乏時效性 部分護士沒有隨時記錄的習慣，法律知識了解不深，缺乏法律意識，在進行護理記錄時一味求簡，對患者臨時出現的病情變化未作記錄，僅僅按照相關規章制度進行死板的記錄。比如患者出現高熱癥狀，使用退燒藥后30min沒有記錄，或者高血壓患者使用降壓藥后未及時關注血壓變化，這種現象往往出現在中、夜班。有的病重、病危護理記錄單不及時交接班。

2.3.4缺乏連續性 護理記錄中無法有效反映出一個連續動態的護理過程，作為住院病歷的一大部分，其內容包括了病患由入院直至出院期間在醫院發生的所有病情變化、治療以及護理，這是一個連續的時期，往往因為很多護理人員將護理記錄當做階段性記錄，就出現了只有某一天、某一時段的病情和護理措施記錄。一份能體現連續性的護理記錄，尤其是反映前后兩班治療和護理之間過程的內容，有時會需要連續幾個班次進行詳細客觀的記錄，通常護理人員也只是遵照規定的護理記錄頻率進行記錄，無法做到連續記錄，有的甚至存在僅憑主觀想象胡亂捏造內容，導致前后矛盾的情況。

2.3.5缺乏整體性 內容存在沖突，醫生記錄同護理記錄無法一一對應，比如患者在某一時間段內表現為嗜睡，但在護理記錄中填寫的是昏迷。記錄中毫無邏輯可言，填寫沒有針對性，比如在體溫單體重項目中，填寫的是\"臥床\"，記錄患者活動情況則是\"自如\"。部分個人的轉向護理內容并沒有在護理記錄中得到體現，更何談記錄患者的情緒、健康教育等內容了。

2.4輸液單，治療單 比較常見的錯誤：沒有根據醫囑調整靜脈輸液滴數，護士人員簽字不清，漏填，錯填，擅自修改輸液時間等。

3討論

3.1問題分析 大致表現為：①多數護士缺乏一定的法律意識，自我保護意識不足。②缺乏工作責任心。愛進行治療和護理過程中，沒能做到及時巡視、，觀察也過于匆忙，所以導致護理記錄無法客觀地反映病患情況。③醫護人員沒有認識到護理記錄中書寫的重要性。進行臨床護理操作過程中，僅僅關注如何解決實際問題，卻沒有想過如何做好護理文件的記錄。④護理人員缺乏良好的語言表達能力，自身綜合素質不夠，專業水平不足以滿足臨床護理的需求，對患者護理之后進行書寫時無法抓住重點，又或者是僅僅關注一個點，缺乏全局觀念，忽視患者的精神、飲食等情況。⑤護理人員數量缺口大、單人工作負荷重。使得護士一直處在繁忙的護理工作中，不停的執行醫囑，書寫護理記錄占用了過多的工作時間和注意力，極其容易疲倦，在眾多重復的操作中，十分容易出現失誤。⑥患者對醫護人員的不信任。一直以來，許多人都認為護士是醫生的從屬，他們只是簡單地執行醫生的醫囑，自己有什么病情不與護士交流，這些致使護士在書寫護理記錄中出現了一定的困難。

3.2對策

3.2.1增強護理人員的法律意識，堅決履行法律義務 自從國家頒布《醫療事故處理條例》后，護理文書有其法律意義，實際上也是重要的法律文件，尤其是當遇到醫療糾紛時，更是不可或缺的重要原始依據，適用于民法、刑法等，所以說要求醫護人員根據書寫規范書寫護理文書是履行法律義務，并不是進行簡單的任務，由此，有必要對護士的法律知識進行補充，增強其自身的法制觀念，要求護理人員掌握事故同護理記錄之間的辯證關系，令其真正了解到護理記錄的法律作用，樹立正確的護理意識，護理記錄作為客觀記錄病患病情變化與護理操作文書的同時，也是醫生進行診療必不可少的文字資料，在護理糾紛中能起到保護自己的作用。

3.2.2增加護士專業培訓，增強護理人員對護理記錄重要性的認識，嚴格規范醫療護理行為，做到做、說、寫一致 。護士不但要嚴格遵守一切規章制度和操作規程，在護理的同時與患者進行溝通，對其進行健康教育，客觀地記錄下一切護理措施，令護理文書記錄做到規范化和證據化。同時樹立醫療糾紛重在防范的觀念。

3.2.3加強護理記錄書寫各環節的質量控制，提高護理文書質量 ①每1例患者的病例分配給個人時，將首先自己進行檢查，將問題記錄到專用的本子上，及時整改。②在科室就進行質量控制，要求護士長以及責任組長認真做好對危重患者的監控，一旦發現存在問題，立即進行整改。

3.2.4促進醫護人員之間的溝通，減少出現記錄不符的想象 護理人員在進行記錄書寫的時候應隨時查看醫生的病程記錄，遇到不同或者疑問要及時同醫生溝通核實，達到統一，同時在和患者進行溝通時也要講求技巧，在溝通中得到患者信任和認可，就能充分了解并切實滿足患者的需求，得到更多的第一手資料，根據每個患者的具體情況進行護理，這對于做好記錄工作都有著十分重要的作用。

3.2.5定期在科室內部組織護理病例討論 分析護理人員在日常書寫過程中容易出現的問題，有針對性地提出解決方法，護理部組織護理文書書寫競賽分個人和團體競賽兩種形式，促進學習，增強書寫能力，相互之間增強交流，相互分享書寫護理記錄的經驗，對于資歷比較淺的護士，可以讓資深護士對其進行定期檢查指導。

參考文獻：

[1]黃云娟.護理文書書寫中存在的法律責任問題[J].中國實用護理雜志，2005，6（6）：71-73.

編輯/孫杰