CT定位鉆孔軟通道穿刺引流手術與開顱手術治療中等量殼核出血的對照研究

摘要：目的 比較分析在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術和經側裂島葉入路開顱手術兩種手術方法治療中等量高血壓殼核出血的優劣性。方法 選擇符合標準的高血壓中等量殼核出血病例162例，隨機分為A組和B組，A組開顱經側裂島葉入路進入血腫腔行血腫清除手術，B組在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術。對兩組術前臨床資料進行比較。術后對兩組患者病死率、再出血率、手術操作時間及神經功能缺損平均評分進行療效比較。結果 ①兩組術前情況比較，差異無統計學意義；②B組患者治療手術操作時間明顯優于A組患者（P<0.05），B組患者神經功能缺損評分較A組患者更低（P<0.05）。兩組患者病死率及再出血率無統計學意義（P>0.05）。結論 對于中等量的高血壓殼核出血患者，CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術比開顱經側裂島葉入路進入血腫腔行血腫清除手術效果明顯且患者神經功能恢復更快，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：CT定位引流術；經側裂島葉入路；腦出血；殼核；外科治療

殼核出血是高血壓腦出血中最常見的類型，約占高血壓腦出血的60%～70%，是人類致死率和殘率最高的疾病之一。為了降低顱內壓，減輕繼發性腦損害，大量文獻報道關于手術人路和方法的微創理念[1-3]。本文就2011年7月～2014年3月我科在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術和經側裂島葉入路開顱手術兩種手術方法治療高血壓殼核出血的有關問題進行比較研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 162例患者，男108例，女54例。年齡34～82歲，平均53.5歲，其中70～82歲24例，60～69歲91例，50～59歲38例，49歲以下9例。入院時均有明確高血壓病史，人院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）：3～5分7例（4.3%），6～8分53例（32.7%），9～12分99例（61.1%），13～15分3例（1.9%）。均為我科高血壓中等量殼核出血住院并行手術治療患者，出血量（按多田氏計算公式[4]在30～60ml，平均（45.6±8.2）ml。

1.2方法 分組：將162例患者隨機分為A組和B組。A組78例，經外側裂島葉進入血腫腔，根據側裂靜脈分布走行，從側裂近額側、中間或顳側進行解剖，以對側裂血管損傷最小為原則，多采用側裂額側入路，銳性分開蛛網膜，排放腦脊液，進入外側裂后，用顯微神經剝離子剝離，分離側裂溝，小心保護好側裂內的血管，到達島葉皮質后，牽開額顳葉島蓋腦組織，在大腦中動脈分支間無血管區做一長約1cm切口進入血腫腔；B組84例：根據頭顱CT掃描定位頭皮切口，行長約3cm的切口，并全層切開頭皮及顳肌，用撐開器撐開切口，經鉆孔后電凝硬腦膜，然后\"十\"字形切開硬腦膜，隨后根據血腫在CT上定位植入軟通道引流管3～6cm深度達血腫中心，用5ml注射器抽出血凝塊及液化血15～40ml，血腫清除部分后固定引流管，抽吸完畢12h后CT復查顱內血腫情況，根據殘留的血腫量注入適量尿激酶，通常在2萬U左右，同時注入5ml生理鹽水，灌注2次/d，且灌注后夾閉引流管2～3h。引流3～7d后，拔除引流管。

1.3比較項目 ①兩組臨床資料比較：首先對兩組患者平均年齡、性別、出血側別（左右比例）、術前GCS評分、出血量、肢體異常、瞳孔情況進行比較；②兩組術后病死率、再出血率、手術操作時間及兩組存活例數入院時、術后2w、6w及12w肢體運動功能的影響進行比較。

1.4神經功能缺損評分 按照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》分別在入院時、治療2w、治療6w、治療12w時對患者各進行一次評分，根據患者神經功能缺損程度可評為：輕度缺損：0～15分；中度缺損：16～30分；重型缺損：31～45分。最高分45分，最低分0分，患者分值越高，提示患者神經功能缺損越嚴重[5]。

1.5統計學方法 采用SPSS16.0進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（x±s），用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術前臨床資料比較 兩組在性別、平均年齡、出血側別（左/右）、術前GCS評分、平均出血量、肢體異常、瞳孔異常、發病后開始手術時間等情況進行統計處理，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后病死率、再出血率、手術操作時間及兩組存活例數入院時、術后2w、6w及12w神經功能缺損程度評分進行比較結果（見表2）。①兩組術后病死率、再出血率進行統計處理，差異均無統計學意義（P>0.05）；②手術操作時間： CT定位鉆孔軟通道穿刺引流治療中等量殼核出血手術操作時間上明顯優于經側裂島葉入路入路開顱手術（P<0.05）；③兩組病例神經功能缺損評分比較經治療12w后，兩組病例神經功能較入院時均有不同程度改善，但在CT定位鉆孔軟通道穿刺引流組患者6w后及12w后的神經功能缺損評分較經側裂島葉入路開顱組低，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血發生的最關鍵原因是血腫壓迫腦組織，從而繼發神經功能的損傷，并造成腦實質不可逆損傷。因此早期清除血腫可最大限度減少對腦的損害，盡快恢復神經系統功能[6]。近年來多數學者主張血腫大于30 ml者應及早行血腫清除減壓手術[7]，其減壓方式有經皮錐顱血腫穿刺抽吸、穿刺置管尿激酶溶解、定向碎吸、骨瓣開顱和小骨窗下直視清除等術式。前三種方法雖然簡單，在床旁局麻下即可進行，對腦組織的損傷也很小，但早期減壓效果并不佳，因為出血初期血腫多為較大的血凝塊，形態不易改變，流動性較差，用穿刺的方法僅能清除靠近穿刺針或穿刺管端的少量血腫，只有當血腫趨于液化時，針、管端處血腫清除才得以持續直至整個或大部分血腫清除減壓，適宜于此的多為出血1w后的血腫，但此時清除血腫對已經受損的神經功能恢復幫助不大。骨瓣開顱血腫清除術對頭皮及顱骨的損傷較大、費時、麻醉及手術的時間長，腦組織暴露時間長，后期神經功能缺損恢復差。CT定位鉆孔軟通道穿刺引流適用于大多數中等出血量高血壓腦出血患者，其早期減壓效果好，創傷小、易固定、密閉性好、引流效果好等優點，可以有效減少因開顱帶來的一系列并發癥。鉆孔穿刺引流術的目的主要是引流血腫，降低顱內壓，阻斷凝血酶級聯反應對腦細胞的毒性作用，使中斷的神經纖維束及早得到恢復[8]。鉆孔穿刺引流技術在引流血腫的同時，可以引流出血腫周圍的組織液，減輕了腦組織的水腫及水腫對周圍腦組織的壓迫，改善血腫周圍正常腦組織供血。本組研究證實，CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術用于治療30～60ml中等量高血壓腦出血比經側裂島葉入路開顱手術在促進患者神經功能恢復方面作用更為明顯。經側裂島葉入路開顱術在近幾年腦出血的治療中應用較多，其可以迅速清除顱內大部分血腫，有效縮短患者術后恢復清醒的時間。然而CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術具有對患者損傷小、不易損傷血管和腦組織、手術時間短、易于操作、療效肯定、神經功能恢復好等優點。

綜上所述，采用CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術治療中等量殼核高血壓腦出血療效顯著，且術后神經功能恢復快，可作為臨床治療中等量腦出血顱內血腫的首選方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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