病歷書寫教學探索—淺談現病史書寫

摘要：本文介紹現病史書寫的兩個重要要素，即取材及寫技。所謂取材也包括兩個部分，問診收集原始材料；綜合分析病史及體查、實驗室資料，整理后得出完整資料。問診的基本要求是注意條理性，臨床上一般先問出主訴。然后圍繞著主訴的發生發展，伴隨癥狀，診療情況進行詢問。應用“由因導果”和“由果導因”的方法，分析整理各種資料。現病史的寫技是以主訴做為標題，圍繞主訴做文章。將現病史分成四個部分書寫，即主訴早期部分，主訴進展部分，就醫前部分，其他情況部分。

關鍵詞：現病史；問診；分析整理；主訴；寫技

病歷書寫是醫學生進入住院部臨床實習的第一道難關。一份完整的病歷，能反映醫生在病情觀察及診療過程中的思維活動，同時也能衡量醫生的醫療質量及業務水平。實習同學在病歷書寫時主要是現病歷史部分，書寫零亂，缺乏條理性，如同與患者談話的筆錄；有的直接抄寫帶教老師的首次病志，缺乏完整性。摸索掌握一定的技巧，可達到事半功倍的效果，從病史采集，到病歷書寫的流程中，可以得到啟迪。

從上述流程圖上可以看出，病歷書寫，尤其是現病史，不是患者自述的直接記錄，而是醫生把問診所得的資料，結合體檢及其他檢查結果，進行綜合分析，采取一定的寫作方法書寫而成[1]。現病史書寫有兩個主要要素，即取材及寫技。

1 現病史的取材

所謂取材應包括兩個部分，問診收集原始材料；綜合分析病史及體查、實驗室資料，整理后得出完整資料。

1.1原始資料的收集即問診[2] 問診是認識疾病的開始，也是診斷疾病的方法。是醫生及患者之間的交互交談，但不能示為單純的問與答。問診的基本要求是注意條理性，臨床上一般先問出主訴，也即患者感覺最明顯，最痛苦的主要癥狀或就診的主要原因，然后圍繞著主訴的發生發展，伴隨癥狀，診療情況進行詢問，即問發病系統的臨床癥狀，又要問其它可能牽涉的系統情況。例如慢性支氣管炎是常見的呼吸系統疾病，反復遷延可以引起肺氣腫，爾后可涉及到心臟，引起肺心病，后者又可發生右心功能衰竭，造成體循環淤血及供血不足，出現包括呼吸系統、循環系統、消化系統、 泌尿系統等全身癥狀。既要詳細的詢問主要癥狀，還要問清伴隨癥狀，也就是說問清主要癥狀的性質及程度等，并想到該主要癥狀可能會發生哪些伴隨癥狀，為鑒別診斷提供依據。如咳嗽、咯血，若伴有午后潮熱，盜汗等，則考慮肺結核；若系反復咳膿痰，咯血，則要排除支氣管擴張；若咳嗽，痰中帶血，有明顯的吸煙史，要排除肺腫瘤。在問診時還應邊問、邊想、邊分析，遂將類似疾病加以鑒別排除。

病歷書寫前問診并非一次完成，上述流程圖中所謂彌補性問診，追加性問診，指收集病史后，經初步分析發現新的問題，就要彌補性的問清楚。或者體格檢查后，為了辨明一些難以解釋的征象就要追加性的問明白。疾病的發生發展，并非都是典型的一個模式，總是因人而異，因時而異，所以說問診一定要全面而深入。現實這個目標的前提是，一定要掌握好醫學的基礎理論及基本知識。要打破單純生物醫學模式的采訪，應用社會-心理-生物現代醫學模式的知識，與患者交談。

1.2綜合分析病史、體查、實驗室資料，整理后得出完整資料 通過對各種原始資料的綜合分析整理，得出初步診斷結果，并從中找出有意義的現病史資料，包括陽性癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀。這樣可避免現病史與主訴出現脫節的現象，還可以發現新問題，為進一步查明病情提供線索，對正確診斷及治療起一定的作用。

怎樣進行綜合分析及整理呢。可以應用“由因導果”和“由果導因”的方法[3]。反復雙相論證，可以得到一個相對準確的答案。所謂“由因導果”，指從病史、體查、實驗室資料中，推導出一種最好解釋導致患者出現異常癥狀的疾病。同樣“由果導因”指從診斷結果，推導本病可能出現哪些陽性癥狀，對照患者是否存在這些癥狀，來驗證診斷的正確性。對疾病的分期與治療也有指導作用。例如：反復心悸、氣促多年加重數天伴雙下肢浮腫的患者，心臟檢查有雜音，心界擴大，肝輕度腫大，由因導果分析則要考慮心臟病伴心力衰竭。經由果導因分析，不同的心臟病有不同的癥狀及體征，該患者與哪類心臟病表象相似，則可以幫助明確診斷。另外判斷患者心悸，氣促發生在活動后還是休息時，可以明確心功能分期。

1.3疑難病的病史采集應注意：①既考慮常見病，也要注意罕見病；②重視罕見病因，不忽略少見的誘因；③詳問現病史，不忽略既往史；④先從“一元論”采集病史，也要注意是否伴發多種病；⑤探索原發病史，也不忽略繼發病；⑥重視病理生理，也要注意社會心理因素。

2 現病史的書寫即寫技

在獲得完整的現病史資料的前提下，掌握書寫的技巧，是寫好現病史的條件。現病史的書寫也可以和問診一樣。圍繞主訴做文章。主訴是現病史的標題。從病史的進展角度來看，可以將現病史分為四個部分書寫，即主訴早期部分，主訴進展部分，就醫前部分，其他情況部分。

2.1首先確定主訴[4] 一般來說主訴由癥狀或體征加時間構成。主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間，主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要簡明精練，一般在1～2句，20個字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了某項特殊治療（手術，化療）者可用病名，如白血病患者入院定期化療。一些無癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可直接描述，如“發現血糖升高1個月”

2.2主訴的早期部分

2.2.1應闡明起病時的地點、時間、原因或誘因、急緩。如哮喘患者應記錄是夜間睡眠時起病，還是劇烈活動時起病，是突發性還是漸發性，發生前有無精神及異物刺激等誘因。若是夜間突發的提示心源性哮喘，若是劇烈活或異物刺激發病，則多為支氣管哮喘。

2.2.2闡述主訴的部位、性質、持續時間、程度等。如腹痛患者要記錄是上腹或下腹，是絞痛還是隱痛，是持續性，還是陣發性，發作及間歇的時間等。例如急性闌尾炎的典型腹痛為轉移性腹痛；胃潰瘍的腹痛為進食后腹痛；十二指腸潰瘍為饑餓時腹痛；膽道蛔蟲病特點是劇烈的腹痛，與較輕的腹部體征不相符；機械性腸梗阻的腹痛可以是陣發性絞痛，暫時性弛緩，腹痛也可隨之消失。

2.3主訴的進展期

2.3.1記錄病情的發展及演變，包括病情呈持續性還是間歇性發作，是進行性加重，還是逐漸好轉，緩解和加重的因素等。如慢性支氣管炎，咳、痰、喘一般是反復發作，持續數月，早晨癥狀較重，春冬發作，受涼等誘發。

2.3.2記錄各伴隨癥狀出現的時間、特點、演變過程，闡明與主要癥狀之間的相互關系。如腰痛的患者要記錄是否有尿頻、尿急尿痛，甚至肉眼血尿。

2.4就醫前部分

2.4.1要記錄發病以來的診治經過及結果，特別要注意治療方法及效果，是否有不良反應。

2.4.2記錄入院前幾日的病情變化情況，不管是急性病還是慢性病，在入院前幾日癥狀一般是加重的，為入院后判斷疾病的輕重程度及所需要對癥治療提供依據。

2.5其他情況部分 主要是記錄發病以來的一般情況，如患者發病后精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

經過上述程序所寫出的現病史，基本上較為完整，較為全面，可避免主訴與現病史不一致的現象。對實習生及各科低年資醫師在疾病的診斷及現病史書寫上有一定的指導幫助作用。

參考文獻：

[1]霍仲厚，馬中立.病歷書寫規范[M].北京：人民衛生出版社，2010：11-12.

[2]陸再英，苗懿德.內科鑒別診斷學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2011：28-29.

[3]曾學軍，沙悅.內科臨床思維基本功釋例[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2013：3-4.

[4]萬學紅，盧雪峰.診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2013：565-566.

編輯/蘇小梅