經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用研究

摘要：目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科中的可行性、使用價(jià)值及適應(yīng)癥的選擇。方法 選取我院2012年6月～2014年6月收治的316例應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的肝膽外科患者作為研究對(duì)象。在其中185例膽囊結(jié)石膽囊切手術(shù)，36例肝囊腫開窗引流及囊壁切除術(shù)，46例膽總管切開取石，27例肝膿腫切開引流，左肝外葉血管瘤切除22例。觀察并分析患者治療方法以及療效。結(jié)果 316例患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)全部成功，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，所有病患臍部均無明顯瘢痕。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用具有的可行性、安全性和有效性，并且與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科中，手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長，難度更多，但是手術(shù)效果明顯更加好，主要表現(xiàn)為術(shù)后患者疼痛明顯減輕，下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前、住院時(shí)間明顯縮短、手術(shù)切口愈合后瘢痕更不明顯。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)慰祝桓骨荤R；手術(shù)；肝膽外科

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可準(zhǔn)確的描述為經(jīng)臍單切口多通道或多孔腹腔鏡手術(shù)，是經(jīng)臍部切口置入多通道套管或多個(gè)Trocar（一般是2～3個(gè)），通過多通道套管或多個(gè)Trocar置入腹腔鏡手術(shù)器械來完成的腹腔鏡手術(shù)。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院朱江帆教授是國內(nèi)最早從事這項(xiàng)工作的醫(yī)生之一，他認(rèn)為，經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)“既可以包括臍周置入多個(gè)套管的技術(shù)，也可以涵蓋經(jīng)臍部置入多孔套管的方法” [1]。我院從2010年開始，在吸收這些先進(jìn)理念的同時(shí)，利用現(xiàn)有腔鏡器械，在臍下單孔現(xiàn)膽囊切除，積累一定經(jīng)驗(yàn)后，引進(jìn)先進(jìn)的多自由度器械，將經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)全面應(yīng)用到肝膽外科手術(shù)中去，將經(jīng)臍下緣選擇一切口，分別置入光源、膽囊抓鉗及電極鉤或超聲刀，完成手術(shù)。本文在其中分別選取185例膽囊結(jié)石膽囊切手術(shù)，36例肝囊腫開窗引流及囊壁切除術(shù)，46例膽總管切開取石，27例肝膿腫切開引流，左肝外葉血管瘤切除22例進(jìn)行對(duì)比分析，從而得出如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月～2014年6月收治的316例應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的肝膽外科患者作為研究對(duì)象。316例肝膽外科手術(shù)中，男102例，女214例，年齡16～57歲，平均40.8歲。從316例手術(shù)的類型來看，大致可以分為五種類型，分別為左肝外葉血管瘤、肝膿腫、膽囊結(jié)石、肝囊腫、膽總管結(jié)石，各種病情相對(duì)應(yīng)的病患數(shù)量分別為22、27、185、36、46。其中患有左肝外葉血管瘤的22位病患的直徑在6～9cm，而患有肝膿腫的27位病患其膿腫的直徑范圍在5～14cm，患有肝囊腫的36為患病的囊腫的直徑范圍為7～22cm。所進(jìn)行過有病患都沒有重大疾病經(jīng)歷，也沒有進(jìn)行過上腹部手術(shù)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)前 臍部清潔與消毒；全身麻醉；擺好身體位置：截石位，頭高足低，兩者之間約34°，根據(jù)不同病變情況來改變身體的左右傾斜角度。

1.2.2手術(shù)中 經(jīng)臍下緣作一切口（若病變?cè)谧笸馊~或膽道，則將孔上移置入Triport），切口長度大約為1.5cm，置入10mm trocar ，建立氣腹，放入光源探查腹腔。不同的病變患者，有不同的手術(shù)方法。面對(duì)肝囊腫病患，選擇囊腫突出于肝表面上最表淺的部位，切開囊壁，放出并吸凈囊液，觀察囊液均為淡黃色的透明水狀液體，檢查囊腔內(nèi)部，取少量囊壁組織送快速冰凍切片檢查，結(jié)果回報(bào)為正常囊壁組織后，用超聲刀切除纖維性囊壁與肝包膜。將腔洞敞開，較大的囊腔可用大網(wǎng)膜充填，最后縫合切口。而在膽囊切除術(shù)中，分離膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈近端上5mm 鈦夾，遠(yuǎn)端 電凝后切斷。膽囊切除后沿臍部2個(gè)T rocar之間逐層切開，將膽囊自臍部切口取出，縫合切口。此外，需手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.2.3手術(shù)后 觀察病患恢復(fù)情況（什么時(shí)候能夠下床、出院、傷口愈合情況等）和恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后瘢痕情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

316例肝膽分鐘手術(shù)都是在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)下完成的，手術(shù)時(shí)間從30～182min，平均每例手術(shù)用時(shí)46min；316例手術(shù)的出血量都在5～100ml，平均每例手術(shù)的出血量為20ml；316例手術(shù)中，所有患者的住院時(shí)間在3～7d，平均每位患者的住院時(shí)間為4.8d；除1例患者術(shù)后應(yīng)用1次鎮(zhèn)痛劑外其余患者無明顯疼痛；術(shù)后2w復(fù)查， 316例肝膽手術(shù)后沒有出現(xiàn)任何出血和感染現(xiàn)象，術(shù)后并發(fā)癥也沒有出現(xiàn)，所有病患臍部無明顯瘢痕。

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的顯著優(yōu)點(diǎn)一方面在于其單一小切口，患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、能早期下床活動(dòng)、早日康復(fù)、減少了住院時(shí)間及費(fèi)用，加快了病床的周轉(zhuǎn)，充分利用了資源；另一方面還在于臍部血供良好，切口易確切縫合，愈合好，不易感染，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有效減少戳孔疝和戳孔感染幾率；減輕術(shù)后疼痛，減少了麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量；同時(shí)臍部切口瘢痕不明顯且隱蔽，在更輕的術(shù)后疼痛、更快的術(shù)后恢復(fù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了腹部體表的無瘢痕化，臍部切口長約10～25mm，因手術(shù)切口均被臍孔皺褶所掩蓋，臍部外觀無明顯手術(shù)瘢痕；此外，由于臍部皮膚薄而松軟，對(duì)套管束縛程度輕，手術(shù)操作靈活，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)也更易被外科醫(yī)生所接受。

另一方面，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在肝膽手術(shù)的應(yīng)用中，也存在一定的難點(diǎn)和局限性：由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是在狹窄的臍部空間中來進(jìn)行器械操作[2]，需要將腹腔鏡集中在其中，而器械所呈現(xiàn)出的視野空間是直線式的，這就意味著在醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)只能看到單面空間的信息，而且不好判斷距離和深度，有損于手術(shù)的精確度。這就要求手術(shù)操必須具有豐富的理論知識(shí)，同時(shí)還需要有豐富的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以保證手術(shù)的精準(zhǔn)程度和成功率[3]。

但不管怎么樣，隨著微創(chuàng)技術(shù)在普外科領(lǐng)域里的應(yīng)用和發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)越來越受到重視，同時(shí)也為微創(chuàng)外科領(lǐng)域帶來了巨大的變革。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱江帆.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志.2010，15：1-2.

[2]趙智力，韓朝陽，付艷忠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的臨床體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南.2010， 8（36）：271-272.

[3]朱震宇，段偉宏，郝法濤，等.單孔腹腔鏡手術(shù)20例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：473-476.

編輯/蘇小梅