產科疾病診斷編碼病例及錯誤原因分析

摘要：通過臨床實例分析探討產科疾病分類的特殊性并對錯誤原因進行分析。產科疾病診斷編碼強調時效性，以梗阻性分娩為例，闡述相同的癥狀發生在不同時期對編碼的影響。編碼人員在編碼中應認真閱讀待產觀察單及病程等相關資料，只看病案首頁，不看病案內容，或過度依賴計算機，不按編碼規則查找等都會造成編碼錯誤。編碼人員對產科疾病進行分類時應仔細閱讀病案，嚴格按照編碼規則查找編碼，加強對產科相關知識的學習，才能提高編碼準確率。

關鍵詞：梗阻性分娩；產科診斷；ICD-10編碼；主導詞；病例分析；產科學

ICD-10第十五章妊娠、分娩和產褥期是強烈優先編碼章，不管是否同時伴隨有其他任何疾病，只要向產科求醫的就優先分類到該章，其他章的編碼可作為附加編碼。目前大多數醫院的病案室已采取計算機輔助編碼技術，該技術的實施很大程度的提高了編碼速度，減輕了編碼員的工作量，但是對于編碼準確率的保證也帶來一定難度。編碼人員只看病案首頁，不看病案內容，或過度依賴計算機，不按編碼規則查找都會造成編碼錯誤。

1臨床資料

例1：患者因\"停經41+2 w，發熱半天\"入院。查體：一般情況好，血壓123/77 mmHg，腹部膨隆，未觸及宮縮，腹圍102 cm，宮高33 cm，先露頭，已入盆，胎位：LOA，胎心140次/min。骨盆外測量大致正常。肛查宮口未開，先露頭，位于坐骨棘上3cm，胎膜未破。因\"相對頭盆不稱\"行子宮下段剖宮產術。出院診斷：①G2P1妊娠41+4 w ROP剖宮產；②單一活產；③臍帶繞頸（二周）；④初產頭浮；⑤相對頭盆不稱；⑥胎膜早破；⑦上呼吸道感染。主要診斷編碼為相對頭盆不稱O33.9（應為O65.4）；其他診斷編碼為G2P1妊娠41+4 w ROP剖宮產O82.8；單一活產Z37.0；初產頭浮O32.4；胎膜早破O42.0；臍帶繞頸O69.1；上呼吸道感染J06.9。

分析后期進行編碼審查時發現主要診斷編碼錯誤。通過查閱病歷，發現該產婦次日行OCT試驗可疑，因胎頭高，擬延長4 h，延長過程中于胎膜自破，后因胎膜早破未臨產行縮宮素靜滴引產，規律宮縮5+ h胎頭無明顯下降，先露頭，位于坐骨棘上4 cm，骨盆內聚，恥骨弓低下，考慮初產頭浮、相對頭盆不稱，行剖宮產，新生兒體重3500 g。產婦規律宮縮5小時以上屬于梗阻性分娩，且不是胎兒過大造成的。以主導詞\"分娩\"在《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》卷三（第二版）[1]查找：分娩-梗阻--被或由于---頭盆不稱（胎兒形成正常）O65.4。

例2：患者因停經34+5 w，不規律下腹痛2+ h入院。查體：一般情況好，血壓108/69 mmHg，腹部膨隆，可觸及不規律宮縮，先露臀，未入盆，胎位：LSA，胎心146次/min。骨盆外測量大致正常，肛查宮口開0.5 cm，先露臀，位于坐骨棘上4 cm，胎膜未破。入院后監測胎心、胎動，予利托君注射液、黃體酮軟膠囊保胎治療，地塞米松促胎肺成熟；患者因\"臀位（混合臀先露）\"行子宮下段剖宮產術。出院診斷：①G3P2妊娠35周LSA剖宮產；②單一活產；③早產；④早產兒；⑤臀位（混合臀先露）；⑥貧血。

主要診斷編碼：臀位O32.1（應為O64.1）；其他診斷編碼G3P2妊娠35 w LSA剖宮產O82.8（應為O82.1）；單一活產Z37.0；早產O60.0（應為O60.1）；早產兒P07.3；貧血D64.9（應為O99.0）。

分析以主導詞\"分娩\"查找到\"分娩-梗阻--被或由于---臀（位）先露O64.1\"或\"分娩-剖宮產（為）O82.9--臀（位）先露O32.1\"。通過查閱待產觀察單及病程記錄獲悉產婦入院后予靜滴利托君注射液、口服黃體酮軟膠囊保胎治療，地塞米松促胎肺成熟。兩天后出現規律宮縮，早產臨產，向患者及家屬告知病情，要求手術終止妊娠，備急診手術。故屬于梗阻性分娩，應編碼為O64.1。以主導詞\"分娩\"查找\"分娩-剖宮產（為）--急癥O82.1\"。以主導詞\"分娩\"查找\"分娩-剖宮產--早產---伴有自然臨產O60.1\"。以\"貧血\"為主導詞查找\"貧血-妊娠期或并發于妊娠的O99.0\"。本例錯誤編碼多達4處。根本原因是由于未詳細閱讀病歷資料，未發現產婦已經進入臨產狀態，單純依賴計算機輔助編碼，且未對編碼進行核查。

2討論

通過對既往產科疾病診斷編碼進行復核，歸納出造成產科疾病診斷編碼錯誤的主要原因如下。

2.1對產科相關知識及ICD-10編碼規定掌握不夠。ICD-10第15章以發病時所處的生理時期（即妊娠過程）為主要分類軸心，特別強調時間性，階段性。同一個癥狀發生在不同時期的編碼就不一樣[2]。例1中\"相對頭盆不稱\"發生于進入產程后，屬于梗阻性分娩，分類于O65.4；若未臨產即行剖宮產則分類于O33.9。例2中\"臀位\"作為急癥剖宮產的指征，但該產婦已早產臨產，屬于梗阻性分娩，須分類到O64.1。如果住院后還未正式進入產程行剖宮產術的則編碼為O32.1。臀位分娩過去不管是否會產生梗阻，都分類于梗阻，現在它既可以是順產，也可以是梗阻[3]。在產科學中并沒有關于梗阻性分娩的定義，在ICD-10編碼中，判斷是否為梗阻性分娩的依據就是看診斷發生時是否進入第一產程。當第一產程開始時，存在O32胎位異常（如臀位）、O33骨產道異常（相對頭盆不稱、骨盆狹窄等）、O34軟產道異常（宮頸息肉、雙角子宮等）的情況，就被確認為是梗阻性分娩，分別編碼于O64、O65、O66類目的相應亞目中[1]。分娩劃分為3個產程：第一產程是從有規律的宮縮開始至宮口開全為止，第二產程是從宮口開全至胎兒娩出為止，第三產程是從胎兒娩出至胎盤娩出。第一產程又分為兩個階段：第一階段由規律的宮縮開始至宮口開大3 cm，稱為潛伏期。第二階段從宮口開大3 cm至宮口開全，稱為活躍期[4]。潛伏期延長、活躍期延長、活躍期阻滯的診斷，都發生于第一產程，編碼為O63.0；胎頭下降停滯、胎頭下降停滯發生于第二產程，編碼為O63.1。如果不知道產程的劃分，就很難利用主導詞找到準確編碼。

產科主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產褥期并發癥情況的選擇，也就是選影響妊娠、分娩和產褥期處理的最主要并發癥。由于ICD-10分類堅持以病因為主、其他標準為輔的疾病分類原則，當產科患者指出了操作原因，要以操作指征為主要編碼，操作按手術分類進行編碼。只有當未提及操作原因時，操作才能作為主要編碼。故上述兩例分別選擇\"相對頭盆不稱\"和\"臀位\"作為主要診斷編碼，而剖宮產作為選擇性附加編碼。

2.2編碼員過度依賴計算機輔助編碼系統編碼 隨著病案信息系統的不斷完善，疾病編碼系統功能不斷強大，計算機輔助編碼的應用越來越普及。編碼員看到出院診斷時便直接調用系統編碼，未詳細查閱產程進展圖、待產觀察單及病程，對診斷發生時間的把握不夠。當拿到一份病案要進行疾病分類時首先瀏覽病案首頁、出院記錄上的疾病診斷后，帶著問題去閱讀病案，了解既往史、待產觀察單、產程進展圖、治療過程，對產婦的病情有了全面了解認識后參照醫師作出的診斷、病史、檢查所獲得資料進行加工、綜合分析各診斷之間的關系，產前、產中、產后各并發癥之間的聯系來確定疾病診斷編碼[5]。疾病編碼絕不僅僅是利用計算機輔助編碼系統調出編碼填寫在首頁上。

2.3不按編碼規則查找編碼 ICD-10第十五章以發病時所處的生理時期為主要分類軸心，對妊娠、分娩、產褥期的分類，分別以\"妊娠\"、\"分娩\"和\"產褥期\"為主導詞查找，可以查到更集中全面的修飾詞。在索引中查找到完整的診斷術語獲得編碼后要到第一卷類目表中進行核對才能保證編碼準確性。不能為了提高工作效率而犧牲編碼質量，放松對編碼的核對。

3結論

婦產科學是臨床醫學生的主干課程和必修課程，從事病案編目的人員多數未接受過婦產科學教育，很多專業術語的理解都不到位。對產科的疾病診斷進行編碼時要準確詳細的閱讀病案，了解住院原因、產程進展、妊娠結局，尤其是對產程進展圖、待產觀察單、分娩記錄進行分析可以獲得準確的信息，判斷患者是否進入產程，該診斷對分娩方式、產程進展是否有影響。在日常工作中，編碼員還是應該多查閱工具書，盡可能多的對編碼進行校驗。在工作中要加強專業知識的學習，準確理解產科診斷概念，加強與產科醫師的溝通，不斷了解產科學新動態，在編碼中認真閱讀病案，總結經驗，才能真正做好編碼工作。

參考文獻：

[1]北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心，`編譯.疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010.

[2]蔡筱英，趙文蓮.病案信息管理[M].北京：高等教育出版社，2006：134，136.

[3]劉愛民.最新醫院病案管理實用必備手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：250.

[4]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[5]古蓮香，邢慶芳，葉演紅，等.產科疾病編碼案例分析[J].中國病案，2012，13（7）：31-32.

編輯/張燕