后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床研究進展

摘要：腹腔鏡外科手術(shù)已有幾十年的發(fā)展歷史，它將傳統(tǒng)的開放性手術(shù)引入了新的微創(chuàng)時代；泌尿系統(tǒng)臟器由于特殊的解剖位置和特點，通常手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔鏡技術(shù)的開展為其提供了治療的新途徑，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時間短等優(yōu)點，并能達到與開放手術(shù)同等的臨床效果；經(jīng)尿道等離子電切術(shù)具有熱穿透、冷切割、快速凝血等特點，相比常規(guī)的電切術(shù)更加安全有效；因此后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡技術(shù)值得在臨床進行推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；經(jīng)尿道電切鏡；上尿路腫瘤

上尿路腫瘤指發(fā)生于腎盂及輸尿管的上皮腫瘤，臨床發(fā)病率較低，約占尿路上皮腫瘤的5%，近年來發(fā)病率呈增長趨勢[1]。一直以來，治療上尿路腫瘤的\"金標準\"為患側(cè)腎、輸尿管的全長切除聯(lián)合膀胱袖套狀切除。由于尿路上皮腫瘤多發(fā)于老年人，尤其是70歲以上，在腎切除后患者通常會出現(xiàn)腎功能減退，因此在上尿路腫瘤的治療中如何保留腎臟已引起人們的重視[2，3]。20世紀80年代，內(nèi)腔鏡開始應(yīng)用于上尿路腫瘤的治療中并逐步得到發(fā)展，既控制了腫瘤，又保存了尿路及腎臟的完整，迄今已成為上尿路腫瘤治療的重要方式。

1 后腹腔鏡技術(shù)在上尿路腫瘤治療中的應(yīng)用

1910年，瑞典醫(yī)師Jacobaeus首次報道了腹腔鏡的臨床應(yīng)用并將該項技術(shù)命名為腹腔鏡術(shù)（laparoscopy）。20世紀中后葉，隨著光學(xué)、電子學(xué)、機械學(xué)、生理學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床疾病的手術(shù)治療方法獲得了突破性進展[4]。作為一種微創(chuàng)方法，腹腔鏡手術(shù)也是未來手術(shù)方法發(fā)展的必然趨勢。

初期的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)經(jīng)腹腔進行。1992年，印度醫(yī)師Gaur等首次提出了建立腹膜后人工腔隙的方法，并于1993年報道了首例經(jīng)腹膜后腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)，隨后經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域被廣泛采用。后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點有[5]：①可以直接進入手術(shù)區(qū)域，在不過多干擾腎臟腫瘤的前提下處理腎臟的血管，降低了腫瘤血行播散的機會；②對胃腸道的干擾小，減少了術(shù)后發(fā)生腸脹氣及腸梗阻的機率；③受既往腹腔疾病手術(shù)的影響較小；④對機體內(nèi)環(huán)境影響較小等等。

2 電切鏡技術(shù)在上尿路腫瘤治療中的應(yīng)用

經(jīng)尿道等離子電切鏡是目前對前列腺增生和膀胱腫瘤進行電切治療最有效的手段[6]。同常規(guī)電切技術(shù)相比，等離子電切鏡技術(shù)具有以下優(yōu)勢[7]：①根據(jù)手術(shù)需要可以適當(dāng)延長手術(shù)時間，以生理鹽水做沖洗液，明顯降低了電切綜合征（TURS）的發(fā)生率；②等離子電切對周圍組織損傷較小，術(shù)后沖洗時間和留置尿管時間較之縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快；③采用了雙極回路及低溫切割，術(shù)中、術(shù)后出血少；④所切組織更小、更細，切面基本沒有炭化，更加容易檢測出前列腺偶發(fā)癌。

3 后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤手術(shù)方法

術(shù)前準備完善后，采用氣管插管全麻。患者先取截石位，行膀胱鏡檢查，并自患側(cè)輸尿管開口插入輸尿管導(dǎo)管，用鉤式電切環(huán)在距患側(cè)輸尿管口周圍1cm處，環(huán)繞輸尿管開口行膀胱壁袖狀切除，直至露出膀胱外脂肪，拔出輸尿管導(dǎo)管，徹底止血并對患側(cè)輸尿管開口進行電凝封閉輸尿管末端，用電切環(huán)將壁內(nèi)段輸尿管推出膀胱外，經(jīng)尿道于膀胱中放置三腔導(dǎo)尿管。然后開始后腹腔鏡操作：①首先建立腹膜后腔：患者健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線與髂嵴上方約2cm相交處作一約1.5～2.0cm的縱行切口，插入10mm Trocar，注入CO2氣體，建立腹膜后間隙；在腹腔鏡直視下分別于腋后線第12肋緣下和腋前線第11肋緣下置入10mm Trocar和5mm Trocar。②然后行患側(cè)腎、輸尿管全段切除和淋巴結(jié)清掃：沿腰方肌外緣縱行切開側(cè)椎筋膜、腰方肌筋膜，進入腰肌前間隙，用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方。用超聲刀切開腎動脈鞘，結(jié)合吸引器，直角鉗鈍性分離顯露2～3cm腎動脈，近端用大號Hem-o-lok鎖夾2枚、遠端用鈦夾夾閉。游離腎靜脈及其屬支，先用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及性腺靜脈，然后用大號Hem-o-lok近端2枚、遠端1枚鎖夾腎靜脈，剪斷腎靜脈。沿腎筋膜外游離腎臟，但在腎上極上方保留腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺，在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管，首先于病變遠端夾閉輸尿管，再將輸尿管盡量向下游離至髂嵴下方。取患側(cè)下腹麥氏切口長約5～7cm，進入后腹膜腔，沿腎臟長軸將其取出，提起輸尿管繼續(xù)向下游離至末段，取出輸尿管，檢查輸尿管末段是否完整取出，留置腹膜后引流管，逐層縫合切開，術(shù)閉。

4 后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床優(yōu)勢

腎、輸尿管位于腹膜后，其解剖特點為位置深且受到部分肋骨的保護，因此手術(shù)切口往往較大，造成患者手術(shù)痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時間長。借用腹腔鏡設(shè)備能直接深入至病變部位進行操作，待手術(shù)完成后通過較小的切口取出病變組織及器官，手術(shù)時間明顯縮短，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[8]。國內(nèi)外多項研究均顯示腹腔鏡下根治性腎、輸尿管全切術(shù)與開放性手術(shù)的效果并無顯著差異，且具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點[9]。通常所采用的術(shù)式是先用腹腔鏡經(jīng)腹膜后入路切除患側(cè)腎臟，再行弧形切口將腎臟取出，同時切除患側(cè)輸尿管及其開口周圍膀胱壁，此種手術(shù)方式實際上相當(dāng)于開放性手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)合，除術(shù)后患者下腹部仍將留有較大的手術(shù)切口外，對于有盆腔部位手術(shù)史及肥胖患者仍有較大難度，并且損傷對側(cè)三角區(qū)的危險性較高[10]。后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡的應(yīng)用目的在于將此手術(shù)的創(chuàng)傷達到最小化。

5 結(jié)論

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時間短等優(yōu)點，并能達到與開放手術(shù)同等的臨床效果；經(jīng)尿道等離子電切術(shù)具有熱穿透、冷切割、快速凝血等特點，相比常規(guī)的電切術(shù)更加安全有效；因此后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡技術(shù)治療上尿路腫瘤值得在臨床進行推廣。

參考文獻：

[1]王彬，趙虹，李科威.后腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡在上尿路腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2013，（20）：59-60.

[2]李猛，趙積曄，田兵等.后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，（14）：94-95.

[3]柏宏偉，錢葉勇，石炳毅等.全腹腔鏡根治性腎輸尿管全長切除術(shù)治療腎移植術(shù)后上尿路腫瘤[J].臨床泌尿外科雜志，2013，（04）：255-257.

[4]蘇宇，王曉民，高琳等.腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床觀察[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，（05）：478-480.

[5]劉鋒，毛祖杰，張琦等.完全腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤32例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，（11）：989-991.

[6]郝鋼躍，肖荊，呂文成等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療腎移植術(shù)后上尿路腫瘤的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，（09）：705-707.

[7]沈鵬，歐彤文，許建軍等.經(jīng)尿道2μm激光聯(lián)合后腹腔鏡治療上尿路腫瘤（附23例報告）[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，（08）：843-844.

[8]董建平，丁占一，韓多亮等.腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡行腎輸尿管切除并膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志，2011，（06）：416-418.

[9]王明，茍欣，湯召兵等.后腹腔鏡加下腹小切口術(shù)治療上尿路腫瘤（附18例報告）[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，（04）：205-206.

[10]喬鵬，張軍暉，邢念增.后腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤41例報告[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2010，（04）：335-337.

編輯/王海靜