氣管插管患兒口腔護理進展

經口氣管插管連接呼吸機，輔助呼吸是臨床搶救危重癥患兒的關鍵措施[1～3]。因經口氣管插管時，患兒的口腔多處于持續開放的狀態，吞咽能力以及自凈能力均下降，而應用抗生素可導致口腔菌群失調，引起口腔細菌繁殖。兒童自身抵抗力較成人更弱，極易導致病原菌進入到下呼吸道內，發生呼吸機相關性肺炎（VAP），嚴重威脅患兒的生命健康[4～6]。實施科學合理的有效護理措施是預防患兒發生VAP的關鍵。本文簡要綜述了臨床危重患兒氣管插管口腔護理的進展。

1 氣管插管危重患兒行口腔護理的重要性分析

口腔感染或者VAP是氣管插管危重患兒常見嚴重并發癥，通過合理有效的口腔護理措施，預防并且減少患兒咽部的病原微生物繁殖，從而預防和控制醫源性的肺部感染。目前，鄭延玲[7]、徐曉燕[8]、龍云[9]等研究認為，口腔衛生情況與VAP發生有直接關系，正常人口腔內寄居的多種細菌處于動態平衡狀態。經口氣管插管可導致口腔細菌異位至下呼吸道繁殖，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔，成為細菌的培養基。機械通氣的患者病情均危重，病程長，機體抵抗力下降，長期應用抗生素機體菌群失調，機會致病菌增多，加之患者長期仰臥，口腔內分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染。通過應用不同護理措施在預防VAP等方面能取得較好的效果。馮運芳[10]在兒科ICU危重患兒的氣管插管護理中介入口腔護理，結果顯示，相比于常規護理組，患兒的VAP發生率、口腔感染率以及死亡率均顯著降低，充分證實了口腔護理在危重患兒氣管插管護理中的重要性。

2 氣管插管危重患兒的口腔護理

2.1 護理評估 在進行危重患兒的口腔護理前，應先系統性地對患兒的口腔狀況進行評估，以指導護理人員針對性地采取護理措施，有利于提高患兒的依從性，從而提高護理效果，但目前國內關于口腔護理評估尚缺乏統一標準[11]。Fields[12]等人認為，對于危重患者實施系統化口腔狀況評估，并實施科學的口腔護理計劃，對于降低患者的VAP發生率具有重要意義。目前，國內相關護理教材及臨床護理工作中，對口腔護理前評估的涉及內容較少，主要包括口、唇、齒、舌、黏膜以及口腔氣味等，且缺乏統一的分級標準[13]。國外對口腔護理提出了多種針對性的評估標準，Potting CM[14]等人認為，除上述項目外，還包括牙齦、牙或義齒、牙垢或牙石、腭、損傷情況、自理能力以及口腔衛生健康知識等。雖然在臨床護理中要求進行護理前評估，但實際上也很少應用評估標準，護理評估未達到其應有的效果。分析其原因，可能是由于護理時間有限或者認知缺乏等，或者所使用的評估標準不適合患兒的情況等。故應不斷完善臨床護理評估標準，加強對護理人員綜合能力的培訓，以達到護理評估的效果。

2.2 合理選擇護理液 近年來，臨床對于護理液的作用及其對VAP的影響研究不斷深入，但目前尚缺乏統一的標準。有學者[15]認為在口腔護理工作中選擇適合患者的口腔護理液有利于提高護理效果。吳翠平研究結果顯示，90%的呼吸機相關性肺炎病原菌是從自身口咽部和胃腸道而來，對機械通氣患者應用生理鹽水進行鼻咽腔沖洗并配合口腔護理，能夠物理性清除口咽部的分泌物，減少病原菌定植和移位，減少和延遲VAP發生率以及各類病原菌感染率。因生理鹽水對口腔PH無影響，且不會導致菌群失調，故在臨床中應用廣泛。計惠民[16]研究發現，用生理鹽水進行口腔護理，患者的口臭的發生率為40%左右，口腔感染率為27%。生理鹽水進行口腔護理后，水分蒸發成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細胞因脫水、皺縮而破裂，導致口干、粘膜出血等，其防止口腔感染的效果不理想。鐘雪蓮等[17]用蒸餾水替代生理鹽水進行口腔護理，患者口唇干裂和惡心發生率、口感、口腔細菌學培養差異明顯，使用蒸餾水的患者感覺更舒適、經濟、安全，但仍存在口腔感染的問題。曲燕華等[18]認為去除口臭應首選1%～3%的過氧化氫。過氧化氫在遇到有機物時放出氧分子，有防臭、防腐作用。呋喃西林的抗菌譜較廣，對于多種革蘭陽性以及陰性菌具有抑制作用，且不易產生耐藥性，對于組織粘膜幾乎無刺激，消毒作用不受膿、血的影響，能有效地徹底清除口腔分泌物，保護組織粘膜，去除異味，有效抑制細菌的繁殖[19]。但呋喃西林溶液為中性液，隨可有效抑制細菌生長，但對真菌生長抑制效果差，且毒性較大，長期應用可引起多發性神經炎、脊髓病、中毒性精神病等，局部應用偶可致敏，大約有0.5%～2%的人群對呋喃西林過敏[20]。李艷紅等[21]報道0.05%碘伏溶液用于經口機械通氣患者口腔護理中能有效降低VAP的發生率。碘伏能有效殺滅細菌、芽孢、病毒、原蟲，且對組織粘膜刺激性小，容易被患者接受。而且碘伏易溶于水，染色會很快消退。0.05%碘伏液5min就能殺滅包括大腸桿菌和金黃色葡萄球菌在內的全部細菌，發揮持久而溫和的消毒作用[22]。逢麗紅等[23]研究證明稀釋的氯已定漱口水對口腔較為常見的條件致病性厭氧菌有較強的抑菌、殺菌作用，但長期使用，有牙齒著色等副作用。對于已發生真菌感染者，應用2.5%的碳酸氫鈉溶液可獲得更為顯著的效果。鄭延玲[24]等人研究發現，對經口氣管插管患兒應用酸性氧化電位水實施口腔護理，能夠有效降低VAP發生率。酸性氧化電位水是一種無色透明的液體，具有較強的氧化能力和快速殺滅微生物能力，較生理鹽水的效果更為顯著。酸性氧化電位水對口腔粘膜無刺激性[25]，且無毒、無皮膚刺激、無致畸作用[26]，具有高效、安全、無殘留、可操作和實用等特點，有利于患者和醫務人員的自身安全[27]。在臨床，除上述選擇方式外，還可根據患兒的口腔PH水平合理選擇口腔護理液，如PH較低時，極易發生真菌感染，故可以4%的碳酸氫鈉溶液進行護理；如PH較高時，極易發生細菌感染，可以2%的硼酸溶液進行護理，從而預防或者有效減輕口腔感染以及口腔潰瘍等。

2.3 護理方法 目前，臨床對于口腔護理的方法主要是清除患者的牙菌斑，降低口咽部病菌的定植，維持口腔濕潤度適宜，從而有效改善患兒的口腔衛生狀況等。國內對于氣管插管的口腔護理常是應用止血鉗夾生理鹽水棉球進行口腔擦拭，利用棉球與牙齒、牙齦及舌面的摩擦力，去除牙菌斑、口腔內分泌物及舌苔。但受氣管插管阻礙，難以徹底擦拭口腔的每個部位，且可能引起插管移位以及脫管等。陳進文[28]等人認為，將擦拭法與沖洗法聯合應用，能夠更好地清除口腔細菌，有效預防口腔以及肺部感染。此法需兩人合作，患者取側臥位，下口角處放置彎盤，一人使用20ml注射器抽取口腔護理液10ml，去除針頭，從上方口角牙墊處緩慢注入口腔，另一人從下口方處插入吸痰管，吸出口腔內的液體，后去除膠布固定，一人將導管及牙墊向下方并固定，使用沾有口腔護理液的棉球擦洗口腔內上半部分，可重復擦洗直至清潔為止。同法將導管及牙墊向上方并固定，棉球擦洗口腔內下半部分。再按上述口腔沖洗的方法沖洗一次。要洗凈咽喉部積聚在聲門與氣囊間的分泌物，減少分泌物的下墜。沖洗后，一人使用吸痰管輕柔的沿氣管插管進咽喉部直至遇到阻力后方可吸引，旋轉上提，速度宜慢。另一人固定好氣管插管。操作完畢后，使用紗布清潔患者的口角，擦凈臉部膠布痕跡，更換新的牙墊，使用膠布固定氣管插管。采用牙刷刷牙法也具有重要作用，最好使用電動牙刷或軟毛的小頭牙刷，盡可能擴大清洗面積，更有效地去除牙菌斑，對清潔舌體、牙齦等也較為方便，從而提高口腔護理質量。賈秀萍等[29]研究發現，利用抽吸式牙刷作為口腔護理工具，能把口腔牙縫間殘渣和牙齦之間細菌清潔徹底，對于有痰痂的患者，既能軟化痰痂，吸走痰液，又不至于損傷口腔粘膜；同時尾端可直接與負壓吸引器裝置連接，由護士隨時控制強度，及時把清潔液吸走，防止發生誤吸。

2.4 護理頻次 目前，口腔護理已成為ICU常規護理措施，但因危重患兒的口腔護理較為特殊，合理設置護理頻次至關重要。歐陽英等[30]研究表明用0.05%碘伏溶液對經口機械通氣患者進行口腔護理，每6h實施1次效果最好。目前，國內研究資料顯示，2～3次/d對于危重患兒而言最為適宜[30]。

3 結論

經口氣管插管患兒的口腔自潔能力喪失，無法正常飲食，加之口腔長期處于持續開放狀態，細菌大量繁殖，極易引起VAP。雖然應用口腔護理液或者護理方法能夠降低VAP等的發生率，但因兒童的免疫系統尚未發育成熟，機體抵抗能力較弱，實施經口氣管插管仍具有一定的難度以及危險性。統一和規范患兒氣管插管口腔護理方法、溶液以及頻次等，提高護理人員綜合技能，有意識地查閱并且驗證國內外新的、成熟的兒童經口氣管插管口腔護理研究和應用成果，有利于改善患兒的口腔衛生狀況，有效預防VAP的發病率，促進患兒的康復。

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