33例小兒嵌頓性腹股溝斜疝門診處理體會

摘要：小兒嵌頓性腹股溝斜疝是門診常見的急癥，門診以手法復位為首先。最關(guān)鍵是診斷評價，手法復位操作，密切觀察還納后并發(fā)癥的發(fā)生。33例門診處理取得很好的療效，減少了急診手術(shù)的風險。

關(guān)鍵詞：小兒嵌頓性腹股溝斜疝；手法復位

嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科門診最常見的急癥之一，在門診早期及時發(fā)現(xiàn)，及時治療對癥處理，與其預后密切相關(guān)。嵌頓性腹股溝斜疝（incarcerated indirect inguinal hernia）又稱\"箝閉疝\"（incarerated hernia）是指腹腔臟器進入疝囊后，由于外環(huán)狹窄，不能自行復位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，這是腹股溝疝常見的并發(fā)癥，如不能及時恰當?shù)奶幚恚斐山g窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴重的后果。我中心從2009～2013年收治33例急性嵌頓性腹股溝斜疝患兒，其中手法復位26例，急診手術(shù)7例，現(xiàn)將診治體會報告如下：

1 一般資料

33例患兒中，男30例，女3例，年齡均在6歲以下，一歲半左右患兒較多，占73%。發(fā)生在右側(cè)者29例，左側(cè)者4例，嵌頓時間多在4h以內(nèi)，占約79%，達24h以上占約21%。

33例患兒均有腹股溝不能還納的痛性腫塊，并伴有惡心、嘔吐，25例有腸鳴音亢進，24例有不同程度的腹脹，透視以腸管積氣為主，4例有陰囊脹呈暗紫色。

2 治療方法

患兒平臥，頭低位，雙腿微屈，用四指并攏輕壓在腫塊上，均勻柔軟用力，向腹股溝管方向推擠，至腫塊全部納入腹中。嚴禁粗暴強行用力，防止疝內(nèi)容物破裂。還納后用錢幣包裹棉花，用疝帶包扎，防止復發(fā)。嵌頓時間長，水腫明顯，擠壓較硬，還納困難，腫塊呈曾紫色，應給急診手術(shù)處理。

3 討論

小兒嵌頓性腹股溝斜疝是門診常見的急癥，由于小兒先天性鞘狀突未閉合所致，約有13%左右將發(fā)生嵌頓，早期嵌頓癥狀約占30%左右。主要以1歲半左右小兒最為多見，嵌頓原因是小兒腹股溝管較短，其自行回納困難。最主要的誘因為小兒咳嗽、便秘、哭鬧等。根據(jù)患兒腹股溝斜疝的病史，突然出現(xiàn)哭鬧，同時出現(xiàn)腹股溝區(qū)有不能還納的腫塊，伴惡心、嘔吐、腹脹等，嵌頓疝診斷可成立。

一般情況下，嵌頓疝一經(jīng)確診即應急診手術(shù)，解除嵌頓，以防腸壞死。僅在下列情況下可先試行手法復位。

3.1適應證 嵌頓時間在3～4h以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸襻尚未絞窄者。

3.2復位方法 給予患者足量的解痙劑及鎮(zhèn)靜劑，如阿托品、地西泮（安定）等，使其安靜入睡；令患者仰臥、頭低腳高位（抬高床尾20°）；術(shù)者一手輕柔外環(huán)處，以減輕局部水腫，使肌肉松弛；然后在外環(huán)處用拇、食指固定疝蒂。另一手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、持續(xù)加壓。復位后常有少量氣體通過的感覺，然后疝塊消失，有時可聽到\"咕嚕\"聲。此后腹脹減輕，排氣排便。2～3d后局部組織水腫消退，可考慮手術(shù)治療。

3.3注意事項：行手法復位時應注意以下問題 ①高度懷疑絞窄者不可試用手法復位；②切忌粗暴擠壓疝塊，以免擠破腸管，使腸管回納后造成彌漫性腹膜炎；③回納后繼續(xù)觀察24～48h。臨床上某些患者疝嵌頓的時間不長，可能亦無腸絞窄表現(xiàn)，但由于疝環(huán)壓迫腸壁，已形成條形壞死，復位后因腸管脹氣，可出現(xiàn)遲發(fā)性破裂，所以復位后需嚴密觀察腹部病情變化；④手法復位失敗者應積極準備手術(shù)治療。手法復位成功率可達97.1%。

3.4手法復位合并癥 ①腸穿孔：手法復位后如出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，面色蒼白等情況，行腹部透視膈下有游離氣體，應立即收入院急診手術(shù)。有資料記載，小兒腹股溝疝手法復位后腸穿孔的發(fā)生率占0.3%；②便血：因嵌頓的腸管黏膜水腫、出血、復位后有血便，經(jīng)止血藥及輸液、禁食等治療可緩解；③發(fā)熱：手法復位后第1d，患者可有發(fā)熱，可能與嵌頓腸管內(nèi)滲出再吸收有關(guān)，適當給予抗生素治療。兒童的疝，因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄[1]。對于嵌頓時間長的絞窄性疝絕不能進行手法還納復位，要及時進行手術(shù)治療。7例手術(shù)中，有1例小腸嵌頓壞死破裂，小腸內(nèi)大量瓜子殼。絞窄性嵌頓疝內(nèi)容物主要是小腸，還有大網(wǎng)膜、卵巢等臟器，晚期嚴重腸管壞死，出現(xiàn)中毒癥狀，只要認真綜合分析，是不難做出判斷。

1歲半以內(nèi)的嬰兒，若疝較小，無鉗閉或絞窄者，可暫行非手術(shù)治療[2]。嵌頓性腹股溝斜疝門診手法還納復位，是早期行知有效的最好方法，主要是嚴格掌握好尺度，同時要密切觀察還納后并發(fā)癥的發(fā)生。對于還納復位困難、應急時手術(shù)治療，以減少疝內(nèi)容物器官損傷。對復位后患兒給疝帶包扎，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌以加強腹壁的機會[3]。初發(fā)的疝或小嬰兒的疝囊頸較細，外環(huán)較狹小，易發(fā)生嵌頓。進入疝囊的臟器被嵌頓后，血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻、淤血、水腫，疝囊內(nèi)滲液。若疝內(nèi)容物為腸管，嵌頓后可出現(xiàn)腸梗阻。嵌頓時間超過24～48h，少數(shù)嚴重者4h即可發(fā)生絞窄壞死。疝囊內(nèi)的腸管或腸系膜發(fā)紺、水腫或片狀出血。晚期腸壁發(fā)生缺血壞死、穿孔，腸內(nèi)容物外溢，囊內(nèi)感染，隨之被蓋各層急性蜂窩組織炎或膿腫，感染延及腹膜則可引起急性彌漫性腹膜炎。

總之，嵌頓性腹股溝斜疝早期手法還納是首先，治療有效且并發(fā)較少，減少了急診手術(shù)風險。

參考文獻：

[1]裘法祖，孟承偉.外科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：383.

[2]黃志強，黎鰲.外科手術(shù)學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：659.

[3]裘法祖，孟承偉.外科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：389.

編輯/蘇小梅