PFNA治療老年股骨轉子骨折術后隱性失血的觀察研究

摘要：目的 觀察股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間骨折患者的術后HB下降。方法 回顧性分析本院采取PFNA內固定治療的163例股骨轉子間骨折患者的臨床資料；了解術后HB下降程度，比較不同骨折分型與HB下降是否相關等。結果 PFNA治療股骨轉子間骨折術后HB明顯下降，其與骨折類型并無相關。 結論 PFNA治療股骨轉子間骨折術后隱性失血導致HB下降明顯。隱性失血主要發生在手術后的前3d，故術后應密切監測患者的血紅蛋白變化。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；股骨近端防旋髓內釘；出血

隨著老齡化社會的到來，股骨轉子間骨折的發病呈逐年上升趨勢，因長期臥床更易導致多種危及生命的嚴重并發癥，早期手術盡快恢復患者活動能力成為治療的目標，近年來，微創內固定手術（PFNA）治療高齡股骨轉子間骨折已成為首選方式[1]。但在臨床工作中我們注意到PFNA術后HB的下降并非傳統微創手術認為的那么小，部分患者出現明顯的低血容量癥狀，有學者將此現象稱為\"髖部骨折術后的隱性失血\"[2]。筆者回顧性分析了我科2011～2013年PFNA治療老年股骨轉子間骨折163例，對術后HB變化趨勢及骨折分型是否相關進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料 研究組163例，男56例，女67例，年齡65～91歲，平均73.1歲，骨折按AO分型，A1型28例，A2型57例，A3型38例，均為摔傷所致脆性骨折，排除標準：直接暴力損傷，如車禍；合并凝血機制障礙；多發傷；術中復位困難手術時間超過1.5h。

1.2 方法 術前評估并穩定內科基礎病，術前HB均大于100g/l。在入院后3～7d（平均4d）進行手術。術中采用腰麻。置于牽引床閉合復位骨折，C臂機確認復位滿意。切口自股骨大轉子頂點近端5cm左右做一切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分開臀中肌纖維，C臂X光輔助下，大轉子尖開孔，導針進入髓腔，擴髓，植入主釘。導向器引導下鉆入導針，鉆頭鉆孔后錘入螺旋刀片，旋緊加壓。然后固定遠端鎖釘。術后不放置引流管，術后第1d開始給予低分子肝素抗凝。術中出血量均小于200ml，術中無輸血，術后第1d，第3d，第6d復查HB。HB低于90g/l時輸血。

1.3統計學分析 統計與分析采用SPSSl3.0統計學軟件進行t檢驗，根據不同分組對患者圍手術期HB變化進行統計學分析，P<0.05差異有統計學意義。

2結果

本組病例手術前后HB下降平均20.1g/l，下降最明顯為手術后第3d，AO分型各組比較無明顯差異，部分患者明顯出現口渴尿少等低血容量表現，有1例患者出現腦血栓。見表1。

3討論

股骨轉子間骨折是一種好發于身體衰弱的老年人群的骨折類型。股骨粗隆間骨折患者術前常合并有多種心肺等內科基礎疾病，代償能力差，容易出現圍手術期并發癥，所以圍手術期的失血、貧血問題更應引起重視。文獻報道手術前、后的貧血與外科手術的死亡率、老年患者的預后和生存率、髖部骨折患者術后功能的恢復及總住院時間密切相關[3]。PFNA內固定在臨床上可能由于操作簡單手術時間短、術中顯性失血較少而忽視術后管理導致患者出現危重病情時處理不及時或出現其他并發癥。

PFNA的手術時間和顯性失血量都已明顯縮短和減少，但本研究中患者術后血紅蛋白量依然明顯下降，這種血紅蛋白量下降與顯性失血量不符的現象，我們認為是隱性失血造成的。Foss等報道髖部髓內固定手術，總失血量約為術中出血量的6倍，隱性失血量約占總失血總量的80%[4]，故隱性失血是造成術后貧血的主要原因。研究隱性失血的原因，可能和以下因素有關：股骨轉子為松質骨，血運豐富，該部位骨折極易造成大量出血；PFNA為髓內固定，操作需要進行擴髓，因此髓內創傷必然較大，造成大量出血，而這些出血無法在術中進行止血操作，從而在術后逐步表現出來，因此，可以解釋患者的HB下降在術后第3d最明顯；術后為預防血栓給予抗凝也可能是出血的一個可能因素。以上原因也可解釋本研究中HB下降和骨折分型并無相關。

對術后隱性失血的防治：術前補足患者血容量，提高患者應激能力；術后密切觀察，加強監護，補足每日需要量，不能因為擔心老年患者心肺功能差而過分限制水鈉攝入；多次復查HB，發現低于90g/l立即輸血。我們認為，只要重視術后隱性失血的出現，積極防治，就能為患者康復提供良好條件。

參考文獻：

[1]王曉偉，孫天勝，劉樹清，等.老年髖部骨折手術時機選擇與術后療效分析[J].中華骨科雜志，2010，30（12）：1171-1174.

[2]Smith GH，Tsang J，Molyneus SG，et al.The hidden blood loss afterhip fraetury[J].hiury，2010，41：91 1-913.

[3]Halm EA，Wang JJ，Boockvar K，et a1.The effect of perioperativeanemia on clinical and functional outcomes inpatients with hip fracture[J].J Oahop Trauma，2004，18（6）：369-374.

[4]Fuss NB，Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hipfracture[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88：1053-1059.

編輯/王海靜