42例隱性骨折MRI診斷

摘要：目的 探討MRI在骨隱性骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 分析經(jīng)MRI診斷并經(jīng)臨床證實(shí)的42例骨隱性骨折的MRI表現(xiàn)，并與X線(xiàn)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 42例患者X線(xiàn)檢查全部陰性，而MRI檢出全部骨折；所有骨折均無(wú)明顯分離或錯(cuò)移位，矣狀位T1加權(quán)像、脂肪抑制序列和快速自旋回波T2加權(quán)像序列是顯示隱性骨折的最佳序列。結(jié)論 MRI能明確診斷骨隱性骨折，為臨床治療提供有力證據(jù)。

關(guān)鍵詞：隱性骨折；核磁共振；診斷

隱性骨折是指常規(guī)X線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)而實(shí)際存在的骨折，常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)、脊椎等部位，臨床上并不少見(jiàn)，常因漏診而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有極佳軟組織對(duì)比和顯示骨髓水腫、出血、骨小梁微骨折，對(duì)隱性骨折早期診斷治療發(fā)揮了很大作用。作者回顧分析42例隱性骨折骨折MRI表現(xiàn)，旨在探討MRI對(duì)隱性骨折的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年6月～2014年3月42例外傷后X線(xiàn)片顯示陰性患者行MRI檢查顯示隱性骨折的影像學(xué)資料，其中男性28例，女性14例，年齡13～85歲，平均51.5歲，所有病例外傷后24h內(nèi)行X線(xiàn)平片檢查，外傷至行MRI檢查時(shí)間24h～2w內(nèi)，檢查部位：膝關(guān)節(jié)28例，其中股骨內(nèi)外髁各4例，脛骨近端14例，髕骨2例，股骨下端及脛骨近端同時(shí)受累4例，胸椎6例，腰椎8例。主要臨床癥狀：外傷部位持續(xù)疼痛，活動(dòng)受限，局部壓痛，部分患者局部軟組織腫脹。

1.2MRI檢查方法 采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的Essena1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，依據(jù)部位選用不同線(xiàn)圈，行矣狀位、冠狀位、橫斷位掃描，掃描序列采用TSET1WI（TR540～570ms，TE11～13ms），TSET2WI（TR4000ms，TE104ms），質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制序列（PDW-FS）或快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖（STIR）序列（TR3100～4270ms，TE38～81ms），掃描層厚3～5mm，間隔0.5mm，視野（FOV）170～280mm，采集矩陣256x256。

1.3隱性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合文獻(xiàn)[1]隱性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明確外傷史；②常規(guī)X線(xiàn)平片正側(cè)位上未見(jiàn)骨折線(xiàn)；③MRI掃描，于T1WI呈線(xiàn)狀、條狀低信號(hào)帶，PDW-FS像上為明顯高信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 X線(xiàn)表現(xiàn)42例X線(xiàn)正側(cè)位平片檢查均未見(jiàn)明顯骨折（如圖1a，2a），其中22例受傷部位軟組織腫脹，密度增高。

2.2 MRI表現(xiàn)42例隱性骨折MRI顯示皮質(zhì)下及骨髓腔內(nèi)不規(guī)則線(xiàn)條狀、帶狀、網(wǎng)狀、放射狀異常信號(hào)，其周?chē)榘咂瑺町惓Ｐ盘?hào)影。根據(jù)受傷部位不同，MRI信號(hào)略有差異。28例膝關(guān)節(jié)隱性骨折，骨折線(xiàn)T1WI呈低信號(hào)（圖1b），PDW-FS呈高信號(hào)（圖1c），其寬度通常小于4mm，周?chē)?jiàn)信號(hào)水腫影，以T1WI顯示更清晰，低信號(hào)骨折線(xiàn)與高信號(hào)骨髓形成鮮明對(duì)比。MRI顯示骨挫傷24例，病灶大小不一，從斑片狀到大片狀，邊緣模糊，T1WI呈低信號(hào)，PDW-FS呈顯著高信號(hào)。28例膝關(guān)節(jié)隱性骨折中有16例伴有不同程度脛骨平臺(tái)塌陷骨折及半月板、側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、髕韌帶損傷和關(guān)節(jié)腔積液，在SE序列冠狀面及矣狀面顯示最佳。在14例胸腰椎隱性骨折病例中，于MRIT1WI可見(jiàn)椎體中央或終板下方水平或斜形線(xiàn)條狀（圖2b）或帶狀低信號(hào)骨折線(xiàn)，寬約3～6 mm，提示隱性骨折存在，T2WI及T2WI-FS相應(yīng)區(qū)域骨折線(xiàn)呈低信號(hào)（圖2c），周?chē)?jiàn)斑片狀高信號(hào)水腫影，椎體周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

隨著核磁共振技術(shù)在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的運(yùn)用，人們逐漸認(rèn)識(shí)到隱性骨折的存在，并進(jìn)行了大量研究，目前普遍認(rèn)為，隱性骨折是指常規(guī)X線(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)而實(shí)際存在的骨折，這種骨折不能靠臨床確診，是一種假陰性現(xiàn)象[1-2]，導(dǎo)致隱性骨折病因主要是急性外傷，骨關(guān)節(jié)慢性損傷，繼發(fā)于各種原因引起骨質(zhì)疏松或其它骨病因素，本組病例均有明顯外傷史。

隱性骨折的主要病理改變?yōu)楣撬少|(zhì)骨內(nèi)骨小梁的微骨折，局部充血水腫及出血[3]，由于骨小梁骨折細(xì)微，尚不足引起X線(xiàn)衰減系數(shù)的明顯變化，骨皮質(zhì)未受累，骨形態(tài)及結(jié)構(gòu)完整[2]，并受骨結(jié)構(gòu)重疊掩蓋及部分解剖分辨力影響，故而常規(guī)X線(xiàn)攝影難以顯示骨折線(xiàn)，本組42例無(wú)1例平片顯示骨折線(xiàn)，僅表現(xiàn)軟組織腫脹，密度增加。而MRI具有多平面、多角度、多種序列成像，分辨率高，組織信號(hào)變化敏感。隱性骨折引起骨髓病理變化導(dǎo)致了骨組織間局部化學(xué)成份改變，局部骨組織H+含量增加，引起了MRI馳豫時(shí)間變化，從而產(chǎn)生異常MRI信號(hào)，MRI能有效顯示骨髓異常變化，診斷隱性骨折的敏感性和特異性高。MRI檢查常規(guī)使用T1WITSE、T2WITSE及PDW-FS或T2WI-FS序列，骨折線(xiàn)與骨髓水腫在T1WI上均呈低信號(hào)，與高信號(hào)的正常骨髓對(duì)比明顯，當(dāng)骨髓水腫較輕時(shí)，T2WI上與正常骨髓對(duì)比變小，需加掃能反映自由水含量變化的脂肪抑制序列，它能去除圖像上正常骨髓高信號(hào)，從而襯托出骨髓水腫高信號(hào)。盧鈴銓等的研究顯示[4]，隱性骨折的MRI信號(hào)改變以T2WIFS顯示最佳，T1WI次之，T2WI欠佳，脂肪抑制序列除能通過(guò)顯示骨髓水腫來(lái)判斷骨損傷程度外，也是反映軟組織損傷的最佳序列。

隱性骨折的直接征象是骨折線(xiàn)，T1WI可表現(xiàn)為線(xiàn)條狀、帶狀、網(wǎng)狀、放射狀不規(guī)則低信號(hào)影，T2WI、PDW-FS、T2WI-FS表現(xiàn)為高信號(hào)（圖1c）或低信號(hào)（圖2C），這是由于骨單位在外力作用下相互擠壓，造成骨小梁擠壓斷裂即骨折，骨折線(xiàn)寬度常小于4mm[1]，若骨小梁骨折斷裂處相互嵌插，骨折線(xiàn)于T2WI、PDW-FS、T2WI-FS表現(xiàn)為低信號(hào)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道MRI顯示2～6mm長(zhǎng)骨折線(xiàn)在常規(guī)X線(xiàn)檢查中是不能顯示異常的[5]。骨折線(xiàn)的走行、形態(tài)與受力方向及骨結(jié)構(gòu)有關(guān)[6]，如膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)隱性骨折常為股骨髁應(yīng)力作用，骨折線(xiàn)多為縱行走行（圖1b），胸腰椎椎體隱性骨折為軸位受力，骨折線(xiàn)多為水平走行。隱性骨折間接征像是骨髓發(fā)生充血水腫或伴有少量出血即骨挫傷，T1WI表現(xiàn)在骨折線(xiàn)周?chē)纬砂咂瑺畹托盘?hào)，T2WI表現(xiàn)為稍高或高信號(hào)，在FS上呈明顯高信號(hào)，經(jīng)治療后復(fù)查，水腫信號(hào)常在4W后減少或消失。本組42例隱性骨折患者，MRI檢查均顯示陽(yáng)性。

隱性骨折MRI診斷有明顯外傷史，就其影像學(xué)表現(xiàn)還應(yīng)與多種疾病鑒別：①應(yīng)力性骨折，是因長(zhǎng)期反復(fù)負(fù)重或運(yùn)動(dòng)過(guò)度等輕微損傷引起特定部位小的骨裂或骨折，特點(diǎn)是受累部位骨小梁斷裂、骨髓水腫、出血和新骨增生同時(shí)進(jìn)行，患者無(wú)外傷史。②外傷后單純骨髓水腫，可能是一種骨骼生理反應(yīng)，曾有人做下肢負(fù)重試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)負(fù)重可誘發(fā)骨髓水腫[7]，這些水腫多在2W左右消失，且無(wú)臨床癥狀，MRI顯示僅見(jiàn)骨髓內(nèi)斑片狀、地圖狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，而無(wú)骨折線(xiàn)。③椎體終板骨軟骨炎，為椎間盤(pán)退變所致，I型終板骨軟骨炎表現(xiàn)為沿終板及相鄰椎體內(nèi)帶狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，此異常信號(hào)界限清楚，而隱性椎體骨折水腫信號(hào)邊界不清，其中可見(jiàn)骨折線(xiàn)，患者有外傷史。

一般情況下，隱性骨折一旦確診后經(jīng)過(guò)積極治療，骨髓水腫多在4W后吸收，2～3月痊愈，但如果診斷不及時(shí)，運(yùn)動(dòng)和負(fù)重可加重骨損傷，延長(zhǎng)病程，引起嚴(yán)重后遺癥和并發(fā)癥。由此可見(jiàn)早期診斷及治療顯得重要，MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可多平面、多方位、多參數(shù)成像，分辨率高，對(duì)比度好，顯示骨髓及軟組織變化優(yōu)于平片、CT等檢查手段。MRI能敏感顯示隱性骨折及合并癥的表現(xiàn)，對(duì)隱性骨折的早期診斷有明顯優(yōu)勢(shì)，是公認(rèn)診斷隱性骨折最佳檢查方法，Kiuru等[8]建議MRI作為診斷隱性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。若患者受傷部位持續(xù)疼痛、腫脹，X線(xiàn)片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，而臨床癥狀疑有隱性骨折存在，MRI應(yīng)作為首選檢查手段。

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編輯/蘇小梅