剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥24例臨床分析

摘要： 子宮內(nèi)膜異位癥是較常見的一種婦科疾病，異位內(nèi)膜最常見的部位是卵巢、子宮等盆腔部位。而盆腔以外的器官較少見，如腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥，近年來發(fā)病率明顯上升。它可侵犯全身任何部位，本病在病理上呈良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，具有類似于惡性腫瘤的種植、侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。

關(guān)鍵詞： 剖宮產(chǎn)；切口；子宮內(nèi)膜異位癥

【中圖分類號(hào)】R711.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602（2014）06-0051-01

近年來，剖宮產(chǎn)率明顯上升，而剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥亦隨之上升。該病好發(fā)部位為盆腔臟器和腹膜，它雖不危及生命，但周期性經(jīng)期疼痛，給患者帶來一定痛苦。回顧本院于2012年-2014年治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥24例分析報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料： 本組病例年齡22--42歲，平均30.5歲，20例是足月剖宮產(chǎn)，4例是中孕剖宮取胎。

1.2臨床表現(xiàn)： 本組24例均以腹壁切口瘢痕處捫及硬結(jié)并伴有經(jīng)期疼痛為主訴，經(jīng)期疼痛隨病期延長(zhǎng)而漸加重，同時(shí)硬結(jié)漸增大變硬，其中有6例經(jīng)期硬結(jié)處皮膚出現(xiàn)瘀血青紫。查體：24例中18例硬結(jié)位于切口一端，皮下硬結(jié)質(zhì)硬，界清不活動(dòng)觸痛明顯，硬結(jié)單一，直徑最小2.5cm，最大5.0cm，6例位于切口中段，上緣或下緣。

1.3輔助檢查： 24例中有10例CA125略升高，其中病灶彌漫性生長(zhǎng)的1例最高達(dá)正常值的2倍。24例B超檢查均發(fā)現(xiàn)腹壁瘢痕處皮下組織有混合性回聲包塊，病灶彌漫的1例，B超下發(fā)現(xiàn)原切口瘢痕上方皮下組織回聲增強(qiáng)，可見多個(gè)散在0.2～0.3cm液性暗區(qū)，全部病例均有月經(jīng)期包塊腫大，中央可出現(xiàn)液性暗區(qū)的B超特征，血常規(guī)檢查僅病灶彌漫生長(zhǎng)的2例白細(xì)胞升高外，其余22例均正常。24例中有10例在外院接受過藥物治療，3例為間斷服用抗生素，另外11例中服用米非司酮4例，孕三烯酮6例，達(dá)那唑1例，治療時(shí)間3～6個(gè)月不等，均無明顯效果。

2.討論

2.1腹壁切口子宮內(nèi)膜異位發(fā)生的原因 正常情況下，子宮內(nèi)膜覆蓋子宮體腔面，如某種因素，使子宮內(nèi)膜在身體其他部位生長(zhǎng)，既可成為子宮內(nèi)膜異位癥，這種異位的內(nèi)膜在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜的腺體且有內(nèi)膜間質(zhì)圍繞：在功能上隨雌激素水平有明顯變化，即隨月經(jīng)周期而變化，能產(chǎn)生少量\"月經(jīng)\"而引起種種臨床現(xiàn)象[1]。發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，是由于剖宮產(chǎn)過程中含有子宮內(nèi)膜的宮腔血帶入腹壁切口，縫合腹壁時(shí)未清洗干凈，致子宮內(nèi)膜在切口內(nèi)種植，木病可以說是由于手術(shù)而發(fā)生的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植引起。木病的特點(diǎn)患者腹壁切口癖痕部位包塊，且有與月經(jīng)周期有關(guān)的疼痛，即經(jīng)期疼痛加重，經(jīng)后緩解的特點(diǎn)，并逐漸增大。處理方法即為手術(shù)。

2.2診斷： 剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜異位癥的診斷并不困難。首先有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其次，手術(shù)切口瘢痕處有大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、邊界欠清、有觸痛，再次，有與月經(jīng)相關(guān)的周期性切口瘢痕處疼痛，腫塊隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)前及經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小[2]。對(duì)于臨床診斷有困難者，可在腹壁腫塊處進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，有利于診斷并排除惡性變，B超檢查可協(xié)助診斷[3]。

2.3腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)過程中避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分散落在手術(shù)區(qū)：減少宮腔操作，如需手剝胎盤，取出胎盤后術(shù)者更換手套：手術(shù)醫(yī)生操作不能單純追求速度應(yīng)提高手術(shù)質(zhì)量：注意術(shù)中腹壁切口的保護(hù)，縫合子宮后充分清洗腹腔，縫合腹膜、腹壁更換針線，腹壁每層都要用生理鹽水清洗，我院按上述嚴(yán)格操作過程近幾年無一例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生[4]。

近年來，隨著剖宮產(chǎn)廣泛開展，發(fā)病率有所提高，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要有幾種學(xué)說：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說、血行淋巴播撒學(xué)說等。而種植學(xué)說解釋切口子宮內(nèi)膜異位癥被大多數(shù)人所接受。本病多見于生育年齡婦女，與卵巢激素的周期性變化有關(guān)。本組腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，是手術(shù)時(shí)把子宮內(nèi)膜\"帶到\"腹壁切口處，切口的新鮮創(chuàng)面又給內(nèi)膜活細(xì)胞種植提供了良好的場(chǎng)所，使子宮內(nèi)膜在切口處繼續(xù)生長(zhǎng)。但有學(xué)者證明，不同時(shí)期子宮內(nèi)膜種植能力不同，其中增殖初期子宮內(nèi)膜主要由基底細(xì)胞組成，最具生長(zhǎng)活力。總之，腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)臨床類型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的晚期并發(fā)癥。上世紀(jì)80年代，多采用剖宮取胎術(shù)，終止中期妊娠，術(shù)后切口瘢痕形成子宮內(nèi)膜異位癥的比較常見，可能和中期妊娠的子宮內(nèi)膜組織更易發(fā)生異位種植有關(guān)。此外，行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，如有子宮內(nèi)膜暴露或受損，均有可能發(fā)生腹壁切口部位子宮內(nèi)膜異位癥。現(xiàn)在用于計(jì)劃生育的剖宮取胎術(shù)業(yè)已廢止，均已被更安全、損傷更小的藥物引產(chǎn)方法代替。宮腔鏡手術(shù)技術(shù)的開展，使黏膜下子宮肌瘤無須剖腹手術(shù)，故目前臨床所能見到的腹壁瘢痕部位子宮內(nèi)膜異位癥全部由剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致。推斷：該病發(fā)病原因是子宮內(nèi)膜與切口部位種植所致，剖宮產(chǎn)腹壁創(chuàng)面有子宮內(nèi)膜的碎屑污染，是難以避免的。但形成種植導(dǎo)致該病的畢竟為極少數(shù)。推測(cè)可能與異位子宮內(nèi)膜的某些生物學(xué)特征有關(guān)。該病的診斷并無困難，剖宮產(chǎn)史、腹壁瘢痕部位軟組織中有痛性硬結(jié)，并于月經(jīng)期疼痛加劇，疼痛隨病史進(jìn)行性加重，典型病例可于月經(jīng)期硬結(jié)表面皮膚出現(xiàn)青紫瘀斑，結(jié)合腹壁B超所見，診斷多無困難。手術(shù)切除病灶是目前惟一的根治性治療方法。因絕大多數(shù)病例病灶單一局限，手術(shù)均可一次性切除干凈，無復(fù)發(fā)之慮，所以術(shù)后無需后續(xù)治療。術(shù)中腹壁組織缺損較大的應(yīng)用網(wǎng)片植入，加強(qiáng)腹壁支撐力量，防止術(shù)后切口疝形成。該病為剖宮產(chǎn)時(shí)內(nèi)膜腹壁種植所致，故剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)切口，如放置切口保護(hù)巾，關(guān)腹時(shí)沖洗腹壁切口等措施可減少該病發(fā)生機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)，第七版.北京人民衛(wèi)生出版社 P331

[2]陳韻仙節(jié)譯。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥【j】.國(guó)外醫(yī)學(xué)，婦產(chǎn)科分冊(cè)，1990，17（2），97

[3]朱蘭，郎景和.會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析【j】.中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2002，37（2）：80-81

[4]王坤.關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療和預(yù)防的體會(huì).中外醫(yī)療，2010，7（1）：104