37例老年不明原因慢性咳嗽的病因診斷與治療

摘要：目的：探討老年人不明原因慢性咳嗽的特點。方法： 分析37例老年不明原因慢性咳嗽病因及治療措施。 結果： 確診35例，確診率94.6%。結論： CVA、PNDs和GERC是老年不明原因慢性咳嗽的常見病因，判定特異性治療效果在病因診斷中起重要作用。

關鍵詞： 老年人；慢性咳嗽；病因

【中圖分類號】R256.11【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0050-01

慢性咳嗽是呼吸科門診常見的臨床癥狀，可嚴重影響患者的生活質量，尤其在老年人中，顯得更加明顯。筆者選擇37例符合入選標準且資料完整的老年不明原因慢性咳嗽的門診病歷，并對其病因分布特點進行了分析，旨在為今后老年人慢性咳嗽的診斷和治療提供依據。

1一般資料和方法

1.1 一般資料： 隨機選擇2012年5月至2014年5月在我院就診的老年慢性咳嗽患者37例，其中男17例，女20例，年齡60～87歲，平均67.5歲。

1.2 入選標準 ①慢性咳嗽大于8周；②查體雙肺未聞及干濕性啰音；③X胸片無明顯異常，或提示雙肺紋理稍粗；④除外慢性支氣管炎、支氣管擴張癥和心臟病；⑤不吸煙或戒煙4周以上。

1.3 診斷程序 采用2005年中華醫學會呼吸病學會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》中有關慢性咳嗽的診斷程序[3]。首先詳細詢問病史，根據病史縮小診斷范圍，選擇觀察或進行以下檢查：①有環境刺激因素者，脫離此環境，觀察4周；②服血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物者，停藥觀察2周；③病史及體格檢查不能明確原因的，行氣道激發試驗；④激發試驗陰性者，查痰嗜酸細胞計數，無痰者行誘導痰檢查；⑤懷疑鼻后滴漏綜合征（PNDs）者，攝鼻竇平片或CT片；⑥懷疑胃食管返流性咳嗽（GERC）者，行上消化道鋇餐或胃鏡檢查；⑦根據需要進行纖維支氣管鏡檢查；⑧在檢查的同時進行試驗性治療，既能減輕患者癥狀，又能進一步明確病因。

1.4 常見病因的診斷與治療

1.4.1 咳嗽變異性哮喘（CVA）：刺激性干咳，夜間明顯，氣道激發試驗陽性，或日間變異率（PEF）≥20%，支氣管擴張劑或糖皮質激素治療有效。治療：吸入小劑量糖皮質激素及支氣管擴張劑，如布的奈德干粉劑200 μg ，2次/d，沙丁胺醇200 mg，2次/d，治療時間6～8周。

1.4.2 PNDs：發作性或持續性咳嗽，白天為主，入睡后較少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附著感，檢查可見咽后壁黏液附著、鵝卵石樣觀，有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎病史，特異性治療有效。治療：變應性鼻炎首選鼻腔吸入糖皮質激素；非變應性鼻炎、全年性鼻炎首選抗組胺劑和減充血劑；鼻竇炎予抗生素治療和（或）穿刺引流。

1.4.3 GERC：慢性咳嗽，以白天為主，與進食相關，如餐后咳嗽、進食咳嗽，或伴有胃食管返流（GER）癥狀，排除CVA、嗜酸細胞性支氣管炎（EB）、PNDs等疾病，或按這些疾病治療后，效果欠佳。治療：調整生活習慣及進食方式，口服奧美拉唑20 mg，2次/d，多潘立酮10 mg，3次/d，咳嗽明顯減輕或消失者，可明確診斷，治療時間8周。

1.4.4 EB：慢性咳嗽，多為刺激性，或伴有少量黏痰，X線胸片正常，肺通氣功能正常，氣道激發試驗陰性，痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質激素治療有效，如二丙酸倍氯米松250～500 μg，2次/d，持續4周以上。可以聯合應用強的松10～20 mg，持續3～7 d。

1.4.5 ACEI類藥物誘導的藥源性咳嗽：服用ACEI類藥物，發作性或持續性咳嗽，停藥后咳嗽緩解。

1.4.6 變應性咳嗽（AC） ：刺激性干咳，多為陣發性，油煙、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢，氣道激發試驗陰性，排除CVA、EB、PNDs等疾病，抗組胺和（或）糖皮質激素治療有效。

1.4.7 感染后咳嗽（PIC）：感冒的急性期過后，咳嗽遷延不愈，大部分病人3～8周內自愈，也可持續更長時間。癥狀較重者可予短期吸入糖皮質激素或口服強的松10～20 mg，3～7 d。

1.5 療效判斷 咳嗽次數減少50%以上，咳嗽不再影響工作和生活為有效。針對病因進行特異性治療，咳嗽部分或完全消失，可確定病因，如3月無效，可定為原因不明性咳嗽。

2結果

確診35例，確診率94.6%。

3討論

本研究根據慢性咳嗽的解剖學診斷程序，結合我院自身條件，發現CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI類藥物誘導的藥源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因。

PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因，其中大多提示PNDs是第一位原因，也有部分提示CVA是第一位原因。經多年的研究，CVA與典型哮喘的發病機制相同已成為共識，均存在以嗜酸性粒細胞浸潤為主的變態反應性炎癥和氣道高反應性，但CVA患者支氣管黏膜炎癥程度及平滑肌痙攣均較典型哮喘輕。雖然CVA的診斷已經有20余年的時間，但有些基層醫務人員對此仍認識不足，是延誤治療的重要原因。

GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括約肌壓力降低、食道括約肌縮短、運動不協調，易出現GER癥狀。鋇餐及胃鏡檢查對GER的診斷價值有限，我院又不能進行食道24 h pH值監測，有些癥狀不典型的患者可能會被漏診，但詳細詢問病史和經驗性治療可以彌補這一不足。

ACEI類藥物的不良反應之一就是引起咳嗽，Mooraki等研究了611例服用ACEI的高血壓病人，咳嗽的發生率約為10.6%。其機制是ACEI除抑制血管緊張素轉換酶外，還抑制緩激肽及其他參與炎癥反應的肽類物質的分解，這些炎癥介質積聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此類患者被誤診的原因，與醫生對ACEI類藥物缺乏了解和忽視患者的病史有關。

總之，慢性咳嗽的病因較為復雜，常常是多因素作用的結果，它不僅涉及呼吸系統疾病，還與耳鼻喉、消化系統疾病等有關。提高對慢性咳嗽的認識，重視病史采集，有針對性進行輔助檢查和特異性治療，根據療效進一步明確診斷，在老年慢性咳嗽的診治中起著至關重要的作用。