二甲雙胍用于兒童2型糖尿病的臨床觀察

摘要：隨著生活水平的提高，兒童及青少年中2型糖尿病的發病率日益增加，2型糖尿病的發病年齡也越來越小，本文針對60例患者開展實驗，口服二甲雙胍片使血糖和糖化血紅蛋白達標，驗證了二甲雙胍是2型糖尿病患者，尤其是超重肥胖亞群治療的一線用藥，是具有顯著療效的方法。

關鍵詞：二甲雙胍；2型糖尿病；治療實踐

【中圖分類號】R749.053【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0151-02

1.一般資料

國內外大量研究證實，肥胖，尤其是腹型肥胖是引起2型糖尿病的獨立危險因素。我國營養和健康調查資料顯示，兒童和青少年中，體重超標及肥胖的人數快速增加，兒童和青少年正成為糖尿病的生力軍和\"后備人群\"。據國際糖尿病聯盟預測，未來十年在某些種族中，兒童2型糖尿病的比例將超過1型糖尿病。2型糖尿病患兒不斷增加，引起醫學界高度重視，應積極加以早期診治及預防。二甲雙胍能降低2型糖尿病患者的空腹血糖及餐后高血糖，使糖化血紅蛋白下降1%-2%。具體作用包括：（1）增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導的葡萄糖利用。（2）增加非胰島素依賴的組織（如腦、血細胞、腎髓質、腸道、皮膚等）對葡萄糖的利用。（3）抑制肝糖原異生，降低肝糖輸出。（4）抑制腸壁細胞攝取葡萄糖。（5）抑制膽固醇的生物合成和貯存，降低血三酰甘油、總膽固醇水平，二甲雙胍是經過長期臨床和試驗驗證的對于治療單用飲食和運動治療不能獲良好控制的2型糖尿病的療效是非常好，可以兼顧降糖和減重的口服降糖藥，同時具有改善脂代謝的作用。

2.癥狀與表現

2.1臨床癥狀

兒童2型糖尿病患病年齡越來越小，可見于5歲肥胖兒童，印第安人最小的2型糖尿病僅4歲。9-12歲占70%左右；家族遺傳史陽性占50-90%。80%患兒肥胖，多為中心型肥胖，BMI大于同年齡同性別的正常人。黑棘皮體征在2型糖尿病中高達90%，多見于頸背（90%）、腋下（70%）、皮褶處（40%）或肘窩。黑棘皮征往往伴有高胰島素血癥及胰島素抵抗。2型糖尿病發病緩慢，表現為過度的饑餓感；皮膚、外陰瘙癢；感染、割傷、擦傷傷口愈合延遲，甚至不愈合； 酵母菌和其它真菌感染；使人疲憊變得易怒；視力模糊、視野扭曲、看見浮點，有時出現閃光；手腳的刺痛和麻木感等。30%可無癥狀，多在查體時發現，僅20%有多尿或夜尿或尿路感染等，體重減輕不明顯，因為仍然超重。然而當手術時或并發感染時亦可出現DKA，新患者酮尿可達33-50%。由于肥胖已存在多年，因此不少并發高血脂、脂肪肝，少數有高血壓。

3.方法與結果

選取肥胖2型糖尿病患者60例，平均11±0.5歲。入選時所有患者符合標準：①HbA1C≥9.0%；②BMI>28kg/m2，TC﹤4.14mmol/l， LDL-C﹤2.59 mmol/l；③無糖尿病嚴重合并癥；④能配合治療，定期隨診。

3.1方法

檢測所有患者體重指數﹙BMI﹚，肝功能，腎功能，血脂﹙TC、TG、HDL-C、LDL-C﹚，空腹血糖﹙FPG﹚，餐后2小時血糖﹙2hPG﹚， 糖化血紅蛋白﹙HbA1C﹚。

方法：給予二甲雙胍500mg，每日二次餐前口服，同時早晚餐前皮下注射預混人胰島素諾和靈12±2R；用藥期間堅持隨訪，每4周1次，觀察臨床表現，調整胰島素的用量，同時測定患者FPG、2hPG、HbA1C、血脂﹙TC、TG、HDL-C、LDL-C﹚及BMI等指標。

3.2結果

（1）對比和分析患者治療前后FPG、2hPG、HbA1C，結果表明，無論單獨應用胰島素或聯合口服二甲雙胍片均可使血糖和糖化血紅蛋白達標。（2）對比和分析患者治療前后血脂變化，結果表明，二甲雙胍可降低肥胖2型糖尿病患者血清TG、LDL-C含量，與用藥前比較，差異有顯著性﹙p<0.05﹚，而單獨應用胰島素患者血清TC、HDL-C水平無顯著變化﹙p>0.05﹚。（3）對比和分析患者治療前后BMI的變化情況，結果表明，堅持服用二甲雙胍，可降低肥胖2型糖尿病患者BMI，抵消其他降糖藥帶來的體重增加。

3.3分析

2型糖尿病本身是一種伴有多種代謝障礙的疾病，肥胖是兒童2型糖尿病的高發因素，因為胰島素是胰島B細胞分泌的唯一具有降低血糖作用的激素，是維持機體葡萄糖代謝平衡的重要物質。當體內胰島素的量和質變得不足和低下后，就會引起糖尿病。肥胖為什么會引起糖尿病呢？人體內胰島素不是直接把糖消滅掉的，而是通過與脂肪、骨骼肌和肝細胞上的受體結合，促進這些受體把糖轉運進入細胞內代謝掉或轉化成糖原儲存起來，這樣血液中游走的糖就降低了。但肥胖者體內的靶細胞上的受體數目減少，或受體結合胰島素的能力降低，胰島素就不能充分發揮降糖作用，為了保持血糖正常，胰島的B細胞就多分泌胰島素來代償，長此以往，B細胞會不堪重負，出現功能衰退，胰島素分泌量逐漸減少，不能使血液中的血糖轉運、代謝、儲存，使血液中血糖升高，于是發生糖尿病。因此肥胖者2型糖尿病的治療對目前的診療策略提出了挑戰，要求達到降糖和控制體重的雙重目標。新版國際糖尿病指南和中國2型糖尿病指南均推薦將二甲雙胍作為2型糖尿病患者尤其是超重肥胖亞群治療的一線用藥。

二甲雙胍具有多種作用機制，①延緩葡萄糖由胃腸道的攝取，通過提高胰島素的敏感性而增加外周葡萄糖的利用，以及抑制肝、腎過度的糖原異生。它不通過刺激胰島素分泌，其降糖作用主要是增加周圍組織糖的無氧酵解，增加糖的利用，這一作用的主要部位在小腸，動物試驗證實本品可增加小腸的無氧酵解，使空腸對糖的利用增加20%。②抑制肝糖元異生，由于減少糖元異生引起繼發基礎血糖減低而降低基礎肝糖輸出。③通過增加胰島素與胰島素受體的結合，增加胰島素對血糖的清除作用，由于胰島素抵抗是2型糖尿病的特點，本品通過增加胰島素受體數量減少者的受體結合點和增加低親和性的結合點的數量從而改善2型糖尿病病人對胰島素的敏感性。動物試驗證明本品還有受體后作用，使胰島素刺激的糖元生成增加，胰島素受體磷酸化作用增加和使酪氨酸激酶活性增加。