老年腸梗阻臨床特點分析

摘要： 充分認識老年性腸梗阻的病因、特點及全面細致的體格檢查和輔助檢查，及時作出正確診斷和治療， 是提高治愈率的關鍵。在處理上既要考慮腸梗阻本身還需顧及患者全身情況及并存疾病的存在，加強圍手術期的監測和處理，只有這樣才能提高治愈率，減少并發癥，降低死亡率。

關鍵詞： 老年； 腸梗阻； 手術

【中圖分類號】R574.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0053-01

1.常見病因[1]

（1）機械性腸梗阻：由于器質性病變導致腸腔狹小，因而腸內容物通過發生障礙。常見原因有內、外疝，腸粘連，腸內蛔蟲堵塞，腸壁腫瘤或炎性狹窄，腸扭轉，腸套疊或先天性腸道畸形等。（2）動力性腸梗阻：動力性腸梗阻又可以分為麻痹和痙攣性兩類。由于毒素作用或神經抑制使腸蠕動暫時喪失，致使腸內容物運行障礙。常見于腹部手術后，腹膜炎，腰或脊柱損傷，腹膜后血腫或感染，以及腹部各種絞痛所致的反射性腸管麻痹，而無機械性因素存在者，均屬動力性腸梗阻的麻痹類。由于精神刺激，腸腔內異物、蛔蟲以及刺激性食物，鉛中毒等引起腸痙攣，致使腸管內容發生通過障礙者，屬動力性腸梗阻中痙攣類。（3）血運性腸梗阻：因腸系膜血管栓塞或血栓形成，致使腸管血運障礙而致腸管通過障礙者。

2.臨床特點

（1）老年人機體反應較差，往往缺乏典型的主訴和體征，或因生理功能低下、習慣性便秘等，往往對腹痛、腹脹、肛門排氣排便障礙不予重視，甚至部分高齡患者陳述不清，而就診時間較晚，甚至導致腸絞窄、壞死、穿孔等嚴重后果。（2）老年人反應遲鈍，對疼痛刺激不敏感，加之腹部肌肉萎縮，肌力較差，使腹部體征不明顯；（3）老年人常合并有其他全身性疾病，如糖尿病、高血壓、心肺疾病等，在本組病例中合并有其他全身性疾病的比例就達到了79%。（4）老年人腸梗阻中腫瘤發生率高。疫功能下降，代償能力減退，通常一般情況較差，又合并其他系統疾病，當典型癥狀出現時，病情較重，進展迅速。

在老年人腸梗阻的處理上早期診斷、把握手術時機和做好圍手術期的治療是關鍵。老年人急性腸梗阻患者，除基礎治療外，關鍵在于盡早做出診斷，在診斷上要求醫師反復詢問病史，密切觀察病情變化，必有時要多次攝腹部平片，做B超及鋇灌腸檢查以明確診斷。正確評估和處理患者并存疾病和器官功能不全，必要時請內科醫師參與急救處理[2]。

3.手術時機

首先實施禁食，胃腸減壓，維持水電解質酸堿平衡，抗感染、營養支持，灌腸等對癥治療，經保守治療6～48h后，患者的臨床癥狀無明顯改善，腹痛、腹脹癥狀加重，則根據患者的不同病情采取不同方法的手術治療[3]。以下情況時即應及時手術治療：（1）單純性腸梗阻經積極保守治療超過24-48 h而情況無好轉者。（2）起病急驟的腸梗阻患者。（3）持續性腹痛解痙藥物不能緩解者。（4）出現腹膜炎表現者。（5）有固定腸型，且不隨時間和體位改變者。（6）出現休克表現者。（7）嵌頓疝引起的腸梗阻。（8）快速進展的腹痛和腹脹，即使無腹膜炎體征者。（9）腸套疊。（10）懷疑腸道腫瘤者。 圍手術期有效地防治休克及心、肺等重要器官功能，改善患者全身情況，提高對麻醉和手術的耐受力，同時盡早手術；手術方式必須根據患者全身情況和局部病理變化，選擇個體化的手術方案，做到既解決問題，又簡單、安全，盡量縮短手術時間，手術時盡量避開原切口，切口要足夠大，使術野充分顯露以防止醫源性損傷。進入腹腔后，除應急處理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲腸是否擴張，用此來分辨梗阻部位是大腸還是小腸。同時探查諸腸袢及系膜的關系和扭轉方向等。松解束狀粘連時，應將其全部切除。為防止腸管漿肌層的損傷和腸管破損，處理廣泛粘連時提倡銳性剝離，應盡量避免推、撐等鈍性剝離的手法。對于腸袢緊密粘連無法分離或分離后腸管多處破損者，如累及腸管不多，可予切除。為了減少腸內有毒物質的吸收，如判明腸管已經絞窄壞死，可在松解梗阻前行腸管切開減壓，以免使毒素吸收加重術中或術后休克。對腫瘤引起的梗阻：右半結腸癌梗阻如患者全身狀況好，可爭取行右半結腸切除I期吻合，萬德森等報道一期切除吻合的5年生存率為26%-48%，二期切除吻合的5年生存率為20%-30%。但一期吻合有相當的風險，術后吻合口瘺是最突出的并發癥。據報道，腸外瘺死亡者中90%是由于感染所致。臨床上控制感染的關鍵是早期引流通暢。 在一期吻合者中，均作術中腸道減壓、灌洗，灌洗液一般為生理鹽水或林格液加入慶大霉素、滅滴靈等抗生素。術中吻合遵守\"上要空、口要松、下要通\"的原則，吻合口附近常規放置引流管，術后及時擴肛至肛門排氣為止。手術后產生粘連是機體的保護性機制，隨著對粘連產生的原因有所了解，術中及術后采取某些措施，可有效地預防腸粘連的發生[4]：①嚴格遵守外科手術操作原則，動作輕柔，完善止血，注意保護腸管漿膜面的完整性，避免異物殘留。②清除手術時已經沉積的纖維蛋白，防止術后腹腔滲液中纖維蛋白的沉積。③關腹前應將大網膜置于腸管和前腹壁之間。④腹腔內可置入透明質酸酶，能促進恢復腹膜的溶纖能力并使漿膜面相互隔離以免粘連。⑤術中腹膜外翻縫合口術后盡早下床活動，中藥\"理氣通腸湯\"服用，促進腸蠕動的恢復，有防止粘連的作用。術后應動態監測血壓和心電圖，控制輸液的速度及輸液量，積極處理心臟異常情況。肺部感染是術后最常見的并發癥，也是導致術后患者死亡的重要原因之一。因此，必須加強老年急性腸梗阻患者的圍術期處理，正確處理并發癥及合并疾病，并采取營養支持，合理有效使用抗生素，對于保證老年人急性腸梗阻的良好的手術治療效果也非常重要。

參考文獻：

[1]張啟瑜，錢禮腹部外科學第1版.北京：人民衛生出版社，2006，323

[2]史勇.老年人急性腸梗阻圍手術期治療及手術時機的選擇.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（7）：1048-1049

[3]曲化遠，張雪峰，那延立.老年人急性腸梗阻130例病因特點分析[J].中華消化雜志，2003，23（2）：125～126

[4]譚福勇.69例老年腸梗阻治療體會.中國美容醫學，2010，7（7）：95