基層醫(yī)院應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的體會

摘要：目的：論文探討基層醫(yī)院在沒有超聲引導(dǎo)條件下，解決外周血管穿刺困難的中長期患者靜脈輸液方法。方法：分析總結(jié)3例腫瘤病人及2例因血管條件差，無法實施常規(guī)穿刺置管而又拒絕行中心靜脈置管（CVC）的病人，應(yīng)用改良賽丁格技術(shù)穿刺置管的資料。結(jié)果：5例病人均置管成功。結(jié)論：改良塞丁格技術(shù)操作簡單、方便，可有效解決常規(guī)方法難以實現(xiàn)的穿刺，提高置管成功率。該方法作為基層醫(yī)院常規(guī)穿刺的后備手段，是一項值得推廣的新技術(shù)。

關(guān)鍵詞：PICC ；改良塞丁格技術(shù)；置管；體會

【中圖分類號】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0304-02

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PlCC）技術(shù)，以其置管操作簡單安全、穿刺痛苦小、留置時間長、保護(hù)血管等優(yōu)點被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠地靜脈輸液途徑[1] 被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。但在實踐中，我們體會到PICC的穿刺成功很大程度上受外周血管條件的限制。很多有PICC置管需求的病人，由于血管條件的限制不得不放棄置管，而忍受反復(fù)穿刺的痛苦。如何改變現(xiàn)狀，提高置管成功率仍是不斷探索的課題。瑞典放射科醫(yī)師Sven-Ivar Seldinger在靜脈穿刺技術(shù)的啟發(fā)下，首創(chuàng)經(jīng)皮股動脈穿刺，應(yīng)用導(dǎo)絲置入導(dǎo)管的技術(shù)，以此命名為塞丁格技術(shù)（Seldinger）[2]，改良的塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)（MS T）是應(yīng)用較細(xì)的穿刺針（21G）穿刺置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器留置撕裂性置管鞘，再置入導(dǎo)管的方法[3]。2014年8月，我科對5例直接穿刺困難的患者，運用改良塞丁格技術(shù)置入PICC管，全部置管成功，成功率達(dá)100%，無1例發(fā)生并發(fā)癥，效果滿意?，F(xiàn)報導(dǎo)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 本組患者5例，男3例，女2例，年齡59～81歲，平均70歲，均有P I C C置管適應(yīng)癥，但肘部血管條件差，無法采用常規(guī)方法穿刺置管，其中有3例中心靜脈置管（C VC）不能滿足療程需要，有2例家屬拒絕行中心靜脈置管（CVC），患者及家屬同意用改良的塞丁格技術(shù)行PICC置管。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備： 病歷牌、壓脈帶和測量尺（在PICC導(dǎo)管包里沒有時準(zhǔn)備）、棉簽、速干洗手液、治療巾、碘伏+75%酒精或備2%葡萄糖酸氯己定、敷料包（內(nèi)有消毒包、手術(shù)衣、兩副手套、無菌巾、紗布、鑷子、剪刀和透明敷貼）、1m l和20ml注射器各一具、2%利多卡因一支、肝素鈉一支、砂輪、0.9%NS250ml一袋、肝素帽、紗布、絲綢膠布、美國BD公司PICC導(dǎo)管包、改良塞丁格套件1套（內(nèi)有20G套管針、21G鋼針、35cm導(dǎo)絲、插管鞘組件、手術(shù)刀片）銳器盒、黑色和黃色污物袋、治療車。

1.2.2 選擇血管： 根據(jù)病人情況、治療因素對需要置管的病人血管進(jìn)行評估，對血管條件差不能滿足常規(guī)穿刺的肘部貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈血管認(rèn)真仔細(xì)的查看、觸摸、選擇，只要有可視或可觸摸到的血管予以標(biāo)記備用。

1.2.3置管長度及臂圍測量： 取仰臥位，上肢與軀干90度角，從預(yù)穿刺點量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間（或從預(yù)穿刺點量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再加5cm即為置管長度，測量臂圍：屈肘，尺骨鷹嘴上方10cm或15cm（肘上穿刺時）處測量臂圍。

1.2.4操作步驟 消毒建立無菌區(qū)，打開穿刺套件包，將改良塞丁格穿刺針組件取出、檢查后按操作順序擺放，在穿刺點上方10～15cm處扎壓脈帶，在穿刺點下方0.5cm處皮下注射0.1-0.2ml利多卡因，用20G套管針穿刺成功后推進(jìn)外套管，左手拇指固定外套管、左手示指、中指和無名指呈\"C\"字型按壓穿刺鞘上端靜脈，右手退出針芯，啟動穿刺針安全保護(hù)裝置，送導(dǎo)絲經(jīng)穿刺鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)，至15～20cm，松開壓脈帶，退出外套管，用手術(shù)刀尖端置穿刺點擴(kuò)出3-5mm皮膚切口，將導(dǎo)絲尾端穿過帶擴(kuò)張器的可撕裂插管鞘，右手將插管鞘沿導(dǎo)絲自皮膚切口左右旋轉(zhuǎn)向前推進(jìn)，推入時無阻力感即可判斷插管鞘已經(jīng)進(jìn)入血管，至插管鞘的兩翼靠近穿刺點。由助手打開PICC導(dǎo)管包、預(yù)沖導(dǎo)管、肝素帽。裁剪導(dǎo)管至測量長度再次沖導(dǎo)管后備用，退出導(dǎo)絲，然后擰開插管鞘上的鎖扣，分離擴(kuò)張器和插管鞘，左手拇指固定穿刺鞘、左手示指、中指和無名指呈\"C\"字型按壓穿刺鞘上端靜脈按壓插管鞘尖端處以避免血液溢出。右手將導(dǎo)管送入預(yù)計長度，撤出插管鞘并將其撕裂，按常規(guī)進(jìn)行抽回血、沖洗、固定后行胸部X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置。

2 結(jié)果

采用改良塞丁格技術(shù)對無法在直視下直接穿刺置管的本組5例患者，從貴要靜脈置入PICC管3例，肘正中靜脈2例，全部成功，成功率達(dá)100%。置管中出血量少，輸液通暢，未發(fā)生靜脈炎。該方法有效解決了無法直接穿刺置入PICC導(dǎo)管的問題。

3 討論

3.1 國內(nèi)PICC穿刺現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)大醫(yī)院基本上都采用了B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)及輸液港技術(shù)，但是大部分基層醫(yī)院對行P I C C置管患者血管的選擇均采用體外肉眼觀察和手觸摸估計的方法。我科進(jìn)行該項技術(shù)操作是PICC置管術(shù)的創(chuàng)新，減輕了操作者的壓力，使更多患者從這項技術(shù)中獲益，為全面開展超聲引導(dǎo)下置入PICC管打下良好基礎(chǔ)。

3.2 該項技術(shù)可對穿刺血管和部位進(jìn)行選擇，本組5例中2例選擇肘關(guān)節(jié)下2～4 cm為穿刺部位，其余3例均選擇肘關(guān)節(jié)上2-4 cm處為穿刺部位。此處血管直行，血管管徑粗，血流速度快，且是導(dǎo)管頭部到位最直、最短的途徑，相對于肘關(guān)節(jié)以下穿刺部位而言，該部位為穿刺點，可減少PICC管隨肘關(guān)節(jié)活動而牽拉、摩擦血管內(nèi)膜及進(jìn)出血管等問題，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生 [4]，應(yīng)盡量采用肘關(guān)節(jié)上部行PICC置管，以提高患者的舒適度，使以人為本的服務(wù)理念得到更好地體現(xiàn)。

3.3 注意事項

3.3.1操作需由經(jīng)靜脈治療?？婆嘤?xùn)（培訓(xùn)內(nèi)容包括了塞丁格技術(shù)的）后的護(hù)士進(jìn)行；使用手術(shù)刀片擴(kuò)皮時要注意輕提后端導(dǎo)引鋼絲，將切皮刀背向下順著血管方向，用刀尖輕刺皮膚和血管，使穿刺點上方產(chǎn)生一條平行于血管的切口，不能切割到導(dǎo)絲[5]；沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器和插管鞘時，始終保持遠(yuǎn)端外露導(dǎo)絲至少5c m，以防止導(dǎo)絲滑入體內(nèi)；送導(dǎo)絲動作要輕柔、緩慢、避免暴力送管損傷血管內(nèi)膜；置入成功后用彈力繃帶加壓包扎止血24h在沒有彈力繃帶的情況下囑家屬按壓穿刺點30分鐘，24小時內(nèi)減少置管側(cè)手臂的活動，24小時后做握拳運動，促進(jìn)血液循環(huán)，防血栓。

3.3.2采用MST穿刺成功、導(dǎo)絲順利送入后，由助手再打開PI CC導(dǎo)管套件包，其目的是為避免穿刺不成功而浪費導(dǎo)管；此做法同時也減輕操作者因恐懼穿刺失敗給病人造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失而帶來的心理壓力，有利于醫(yī)護(hù)人員與病人關(guān)系更加和諧