巧投醫療險 妙避拒賠意外

如今“看病貴”已成為人們的共識，隨著投保意識的提高，為了更好地解決看病貴這一難題，很多人開始購買醫療類保險。他們覺得，買了這類保險，心里便踏實許多，以后一旦生病需要用錢，就能得到保障了。

但筆者通過調查發現，很多人雖購買了醫療類保險，卻因為對不同醫療類保險理賠的規定和基本知識了解甚少，在購買和理賠的過程中往往注意不到其中的諸多細節，從而導致理賠糾紛不斷，甚至花了錢，最終卻沒能真正得到保障。基于這些，保險專家特別提醒購買醫療類保險時需要注意四大細節，把醫療類保險常見的幾種拒賠意外拒之門外。

細節一：買意外險最好附加意外醫療險

周女士在一天上班途中不幸遭遇車禍，因傷勢較為嚴重，被迫住院1個月。周女士前后共花費3.5萬余元，后經醫院確定，她的左腳已經永遠失去機能。此時，陷入痛苦中的她，想到了自己年初時購買的1份10萬元的1年期人身意外傷害險，于是向保險公司提出了理賠要求。令周女士沒有想到的是，保險公司給予她的答復竟是：她的左腳傷殘僅屬于“五級殘疾”，只能賠付她保險金額20%的保險金，即2萬元，且醫療費用保險公司不予理賠。周女士很是郁悶：為何保險公司不予賠償醫療費用？這難道不是意外所造成的傷殘嗎？

保險專家提示：此案例中保險公司的賠付是合理的。一般來說，人身意外傷害保險所列明的保險責任，只包括被保險人因遭受意外傷害導致死亡或殘疾，保險責任非常單一，對于意外傷害所導致的醫療費用保險公司不予賠償。如何才能讓保險公司賠償醫療費用呢？其實很簡單，現在多數人身意外險都附加意外醫療險，這份附加險便會為被保險人“報銷”醫療費用。因此，建議在購買人身意外險的同時，最好附加意外醫療險，如此一旦發生意外，醫療費用也就能由保險公司進行理賠了。

細節二：費用型醫療險多投不多賠

陳女士的單位為所有在職職工長期購買有1份住院醫療險。一天，逛街時看到某保險公司正在搞一款重疾險附加住院醫療險的促銷活動，她感覺很不錯，當即購買了一份。不久后陳女士就因嚴重的頸椎病需住院進行治療，住院期間共花費醫療費用2萬多元。陳女士想到，單位給自己購買了住院醫療險，而自己購買的重疾險也附加住院醫療險，即使每家保險公司只報銷50%的費用，也不需要自己花一分錢。可當她在第一家保險公司報銷了相關醫療費用后，再到第二家保險公司進行理賠時卻遭到了拒絕，理由是陳女士的情況屬于重復投保，保險公司只能給予一次賠償。

保險專家提示：目前市場上的醫療保險主要分為兩種，一種為費用報銷型，一種為津貼型。費用報銷型險種按實際醫療費的支出理賠，遵循保險的補償原則。也就是說，當被保險人的醫療費用已經得到理賠，例如由其他保險公司、社保，或是單位報銷，獲得補償后，保險公司不給予超出實際支出的超額補償。而按比例賠付則不適用于那些醫療津貼型的險種，津貼型險種不需遵循補償原則，一般按照實保實賠的方式。即只要發生手術或是住院的情況，如果在多家公司投保，即可獲得多家公司的理賠金。綜上所述，陳女士的兩份醫療費用保險均屬于費用報銷型險種。因此，保險專家建議，在投保醫療保險時，如果想在不同保險公司多次投保，必須清楚自己所投保險種屬于費用報銷型，還是津貼型。如果是津貼型險種，即可投保多家公司，若是費用報銷型那么只需投保一份，以避免多花冤枉錢。

細節三：住院報銷出院時間書寫有講究

喬先生在出門時不小心發生了意外，住院6天。事后，他到保險公司進行日額型住院津貼醫療保險理賠時，保險公司卻只賠付了5天的費用。而他也并沒有看到自己購買的日額型住院津貼醫療保險產品有“免賠日”的規定，還以為是住幾天院，保險公司就給付他幾天的津貼。對此保險公司給他的明確答復是：醫生的診斷書上明明白白寫著住院5晚，第6日白天出院，說明喬先生只住院5天，所以只能理賠5天的日額津貼。而實際上喬先生住院的時間是6個白天，5個晚上。

保險專家提示：如果喬先生購買的是實支實付費用報銷型醫療險，保險公司就會依照醫療機構發票上的金額、明細項目等進行理賠，那么喬先生就不會遇到這種報銷意外了。而對于每日津貼型的住院補貼醫療險則經常會出現這種理賠爭議，因為保險公司的理賠依據是從病歷卡、出院小結等材料上醫生所撰寫的住院天數進行給付的。而喬先生的情況是，診斷書上只提到住院5晚，第6天白天出院，所以保險公司就按5天給予理賠日額津貼。保險專家建議，要想徹底避免這種少報理賠天數的麻煩，投保人不妨在醫生寫相關材料前事先與醫生進行溝通，讓醫生把住院天數直接寫成6個白天，或是明確標注住院日期和出院日期，如此一來，喬先生的保險公司就不會只理賠他5天的日額津貼了。

細節四：“挫”與“扭”理賠結果天壤之別

趙女士在步行回家途中，因躲閃一輛向她疾馳而來的汽車，不慎跌倒致腳裸嚴重扭傷，這讓她花費了不少醫療費用。購買了意外醫療保險的她，事后向保險公司提出理賠申請，結果卻被保險公司拒賠。她覺得很是不服氣，然而保險公司給出了這樣的拒賠理由：醫生的診斷說明書上明確顯示，她的腳裸是“扭傷”，而非“挫傷”，扭傷并不涵蓋在意外醫療保險所理賠的范圍內。

保險專家提示：意外險的理賠定義非常明確，“非本意的、外來的、突發的危害事件”，3個條件缺一不可，而意外醫療險是在意外事故發生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫療費用的發生，所以也必須只能是外來、突發、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為，這才符合意外醫療保險金的理賠范圍。就趙女士的情況來講，實際上也符合理賠要求，之所以會被保險公司拒賠，是由于醫生診斷說明書上的措辭不當，她腳裸被嚴重扭傷，是來自意外，醫生本應該寫成“挫傷”，或是“挫扭傷”，卻直接寫成了“扭傷”。如果是“扭傷”自力也能造成，如走路扭到或是閃到腰，這就可以被推定為不符合意外險“外來”的理賠條件。基于這些，保險專家建議，如果投保人遇到類似情況，為避免保險公司拒賠，在醫生出具診斷說明書時，一定要讓醫生把“挫扭傷”或“挫傷”的字眼寫明，或讓醫生將意外發生原因寫的更詳細一些，比如躲閃汽車時造成了“挫扭傷”或“挫傷”，這樣就更符合意外醫療險的理賠條件，投保人到保險公司要求理賠時，一般就比較容易了。