全麻上腹部手術后肺部并發癥的預見性護理

摘要：目的 觀察全麻上腹部手術對呼吸的影響，提出護理對策。方法 回顧性分析549例全麻上腹部手術患者術后肺部并發癥的情況。結果 綜合治療后治愈好轉出院546例，死亡3例。全麻上腹部手術后肺部并發癥發生率高且較嚴重。結論 全麻上腹部手術易對呼吸造成不良影響，對此類患者進行臨床預防性護理，可以預防或減少PPC的發生，尤其是對高齡、吸煙及原有肺部疾病的高危人群來說具有十分重要的意義。

關鍵詞：麻醉；全身；上腹部手術；肺部并發癥；護理

手術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications， PPC）是指術后發生的有臨床表現的肺部異常，并對疾病的進程有負面影響[1]。包括肺不張、感染（支氣管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的惡化、支氣管痙攣以及需要長期機械通氣的呼吸功能衰竭等。在接受腹部手術的患者肺部并發癥發病率約為 30%[2]。 近年，全身麻醉已廣泛用于各種腹部手術，但全麻較其他麻醉能顯著影響患者的生理狀態，對呼吸系統的影響尤為明顯，粘膜損傷，呼吸道清除受到抑制[3]，細菌易于進入呼吸道，致呼吸道感染。為了加強預防及護理，促進手術患者術后早日康復，我科2010年1月～2012年10月對549例全麻上腹部手術后患者實行了預見性護理，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年1月選擇全身麻醉上腹部手術患者549 例，男338例，女201例，年齡38～80歲，平均62歲。其中胃手術5例，胰腺手術1例，消化道穿孔急診手術22例，膽道手術383例，其他手術138例。病例中有17例高齡患者，年齡在>75歲，術后1 w出現肺部并發癥；23例患者術后發生咳嗽無力，排痰困難等肺部并發癥；6例患者術后2 w內并發肺部感染；3例患者術后因呼吸衰竭死亡；其余患者均未出現肺部并發癥。

1.2臨床觀察指標 全部病例均作術前、術后心肺功能檢查，包括血常規、血生化、胸部X線、監測心率、體溫、呼吸頻率、肺部體征，必要時作血氣分析以了解肺通氣功能。

1.3肺部并發癥的判定標準[4] ①發熱（體溫≥38℃，持續超過24 h）或血WBC≥11×109/L；②有下列癥狀之一：呼吸急促（呼吸頻率≥25次/min，持續超過24 h），咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心原性因素；③有肺部特異性指標之一：新出現的肺部體征（羅音，呼吸音減弱或管狀呼吸音），低氧血癥（血氧飽和度≤92%持續超過24 h），排除心源性因素；④有實驗室或X線證據之一：胸片新出現的浸潤、實變、肺不張影像或痰培養發現致病菌。當①、②、③同時出現或①、②、③至少有一個出現合并④時既診斷為術后肺部并發癥。這一診斷標準包括了具有臨床意義的肺不張及其并發癥的感染性肺部并發癥。

2預見性護理措施

2.1術前護理

2.1.1重視有關健康知識宣教 術前宣教是患者術后順利恢復的關鍵，護理人員應主動與患者及家屬溝通，以獲得配合和支持。健康知識宣教內容有增加營養，手術前后戒煙，術前宜進易消化，少刺激性的食物，術前禁食及胃腸道準備工作。

2.1.2呼吸功能鍛煉 對上腹部手術患者要制訂呼吸功能鍛煉，有效咳嗽訓練，教會患者先作深吸氣后關閉聲門，然后驟然收縮胸腹肌，將氣沖出呼吸道。

2.2術后護理

2.2.1加強生命體征的監測 術后6 h內，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者自主呼吸的恢復情況，包括呼吸頻率、節率、幅度、肺部羅音；一般全麻上腹部大手術后，在24 h內持續心電監護，監測血氧飽和度，必要時測定動脈血氣分析。

2.2.2促進呼吸功能恢復 給予有效氧氣吸入，根據氧飽和度監測，隨時調整給氧流量。患者清醒后取低半臥位，使橫隔下降，以利于肺膨脹，術后6 h內翻身1次/2 h。當患者有所恢復后，囑做深呼吸3～5次/d，以后逐步增加，改善肺部通氣功能。

2.2.3保持呼吸道通暢 全麻術后因患者咳嗽排痰無力，必須采用輔助方法：①輔助咳嗽法，即在患者吸氣時或在咳嗽時，用雙手保護切口，以加強咳嗽效果；②霧化吸入，用糜蛋白酶5 mg，配合慶大霉素8萬u，地塞米松5 mg霧化吸入，15 min/次，2次/d，以稀釋痰液，易于咳出。

2.2.4注意體溫波動情況 測體溫q4h，如術后1 w體溫仍維持在38℃以上，在排除切口感染，吻合口瘺等其他因素的情況下，結合肺部聽診及胸片檢查，即可判斷有無肺部并發癥。

2.2.6術后功能鍛煉 早期積極活動可促進分泌物清除[5]，術后24 h在病情允許的情況下，讓其自行床上活動。

2.2.7正確掌握輸液總量及速度，術后早期最好能24 h均勻滴入，防止補液過多或過快，尤其晶體過多會引起的肺水腫。

3討論

PPC的發病機制目前尚不十分清楚，但已證實與普通肺內感染不同，發生PPC的高危因素包括：①高齡≥60歲。②肥胖（體重指數≥27）由于肥胖患者重量增加會增加耗氧量。③吸煙會增加氣道阻力，從而促進了肺不張的發生。④原有肺部疾病，所有慢性支氣管炎及肺部疾患都是影響患者術后狀態的重要因素。⑤上腹部手術發生PPC較下腹部的機率高，腹部手術使橫膈肌運動減弱，手術部位據橫膈肌越近則PPC發生愈多[6]。多數研究認為PPC的發生率與手術部位同膈肌的距離成正比，這正是上腹部手術PPC的發生率較下腹部手術明顯增多的原因。⑥全麻患者因氣管插管及麻醉藥物影響，術后患者易出現痰多、粘稠，如護理不當，可出現肺炎、肺不張等肺部并發癥。

總之，全身麻醉上腹部手術，對呼吸功能有不良影響，應引起高度重視，對此類患者進行臨床預防性護理，可以預防或減少PPC的發生，尤其是對高齡、吸煙及原有肺部疾病的高危人群來說具有十分重要的意義。使腹部手術患者順利渡過術后康復期。

參考文獻：

[1]馮聰勤.相關護理在圍手術期預防肺部并發癥的應用[J].西南國防醫藥，2006，16（1）：80-81.

[2]杜斌.腹部手術對呼吸功能的影響[J].中過實用外科雜志，2004，24（23）：136-138.

[3]施齊芳，李小林.糖尿病患者健康價值與生活方式的相關研究[J].中華護理雜志，2003，38（11）：833.

[4]葛春林，王曉松，孫樹，等.預防腹部手術后肺部并發癥的臨床研究[J].中國實用外科雜志，2004，24（3）：149-150.

[5]張淋西.術后肺不張和肺炎的發病機理與護理[J].國外醫學護理分冊，1996，15（2）：58.

[6]張應天.慢性阻塞性肺部疾病與腹部手術[J].腹部外科雜志，1997，10（1）：23-23.

編輯/張燕