組合式輸尿管軟鏡下聯合鈥激光治療腎結石的手術護理探討

摘要：目的 探討組合式輸尿管軟鏡下聯合鈥激光治療腎結石的手術護理措施。方法 我院2013年1月引進組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST），治療腎結石20例，對其臨床手術護理配合措施進行回顧分析。結果 手術均順利完成，手術時間30～90min，結石基本取出，20例患者均痊愈出院，無并發癥發生。隨訪2個月未發現結石殘留。結論 輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石安全、有效，但也有局限性，最好應用于ESWL治療效果不佳者，結石大小限制在2.0cm以內，根據患者身體條件，經濟狀況，治療意愿等具體選擇。

關鍵詞：輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結石；護理

尿路結石是泌尿外科的常見多發疾病，據統計全世界患有泌尿系結石病的患者大約5%～15%[1]。近年來，在尿路結石的治療隨著不斷進步的泌尿外科內鏡技術發生了革命性的變遷。腎結石采用電子輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術進行治療，其具有安全、有效、微創以及數字圖像清晰的優點[2]。我院2013年1月引進組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST），治療腎結石20例，現將手術護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例（男16例，女4例），年齡42～76歲，平均年齡59 。20例患者術前進行常規KUB+IVU及腎臟CT平掃檢查，結石直經<2cm。

1.2 方法 手術麻醉方式采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉。手術方法：①成功將患者麻醉后，給予其取截石位；②進鏡方法：患側輸尿管上段先采用德國WolfF89/9.8輸尿管硬鏡檢查，將斑馬導絲置入，Cook12F～14F軟鏡鞘管擴張器沿導絲留置，盡量將軟鏡鞘管擴張器送達腎盂輸尿管連接部水平，并且將由德國鉑立公司研發的新型組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST）沿導絲及鞘管擴張器再置入；③軟鏡擴張鞘通過逆行的方式進入腎盂腎盞后，對結石進行尋找；④270μm激光光纖經軟鏡工作通道在結石被尋找到后置入，光纖連接德國威孚萊公司AURIGA鈥激光碎石機，功率0.8～1.2J/8～10Hz，采用\"吞蝕\"法將結石粉碎至2～3mm碎片；⑤完成碎石后改用輸尿管硬鏡操作，對患者留置導尿管及雙J管，尿管拔出時間在術后2～3d，雙J管拔出時間在術后2w后，1個月后行B超、腹平片、CT檢查結石排出情況。

2 結果

手術均順利完成，手術時間30～90min，結石基本取出，20例患者均痊愈出院，無并發癥發生。隨訪2個月未發現結石殘留。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1術前護理 心理護理術前1d巡回護士到病房進行訪視，詳細了解病情與患者溝通，對相關手術室環境及手術方法向患者介紹，說明采用輸尿管軟鏡技術進行治療的優越性，醫生操作技術的高超性，同時采用成功病例，以此使患者治療信心和安全感均能夠得到有效增強，從而保持最佳狀態接受手術。巡回護士在進行手術當日，應當對患者熱情接待，安慰患者。

3.1.2物品準備 ①進行手術一般需要準備的物品包含：泌尿科腔鏡手術包、一次性引流袋、氣囊導尿管、無菌生理鹽水、膀胱沖洗液、造影劑、保護套、手套若干，利多卡因膠漿；②特殊物品器械準備德國\"鉑立\"組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST），德國WolfF89/9.8輸尿管硬鏡，美國Cook12～14F軟鏡鞘管擴張器， 輸尿管軟鏡多腔道套管，3～4F輸尿管導管，斑馬導絲，5F雙J管1根；③儀器設備準備德國威孚萊公司AURIGA鈥激光碎石機，365μm或200μm激光光纖，腔鏡攝像系統儀器架上將合式輸尿管軟鏡的三節臂牢固安裝，同時在三節臂上安裝目鏡、光學耦合器，目鏡一端光學耦合器，另一端連接攝像頭；連接輸尿管軟鏡的成像光纖與光纖長度補結器，檢查設備及各螺絲是否連接緊密；采用過氧化氫對內鏡及光纖進行低溫滅菌處理，其他物品均采用高壓滅菌處理；④其他物品：X觀光片、B超、體位墊、截石位腿架多愛膚壓瘡敷料。

3.2. 術中護理配合

3.2.1 麻醉師、巡回護士以及手術醫生在患者進入手術間后均要對其信息進行三方共同核準，巡回護士建立靜脈通道，同時協助麻醉師對患者進行麻醉。麻醉成功后，巡回護士協助患者取膀胱結石為，將壓瘡敷料貼于骶尾部，常規消毒鋪巾，注意保暖。

3.2.2輸尿管軟鏡手術常規需先行輸尿管硬鏡檢查，再更換軟鏡。在進行軟鏡鏡身和操作通道的連接時，巡回護士應當給予手術醫生協作。①術者將輸尿管軟鏡套管成像光纖通道前面盲端處尾端密封帽旋下，后將成像光纖通道連接，將盲端處尾端標有\"ON\"及\"OFF\"的開關打開，巡回護士在接過開口端后，在專用通道內插入成像光纖，同時為了確保光纖與套管在鏡子前端轉向時為吻合狀態，在將光纖通道與光線長度補給器二者進行連接時，必須往后拉緊光線長度補給器，并且進行固定；②在目鏡和光學耦合器里分別插入成像光纖和光源光纖；③完成組合式輸尿管軟鏡獨立的視頻通道和操作通道步驟：術者將\"Y\"形連接管和工作通道連接后，使其能夠形成兩條操作通道，其中一條可作手術操作用，如：活檢鉗、鈥激光光纖的進入等；另一條可與靜脈輸液延長管加50ml注射器進行連接，用以沖水，始終保持視野清晰；④將冷光源主機及電視攝像系統打開，調節適當的光亮度，然后進行手術。調節鈥激光參數：在將結石尋找到后，與270um鈥激光光纖進行連接，對激光亮度進行調節，一般適宜為2格，鈥激光參數根據醫生要求進行調節，一般為0.8～1.2/5～10Hz。

3.2.3碎石時，患者取頭高腳低約30°，碎石完成后換回輸尿管硬鏡操作，留置雙J管。巡回護士在術畢后應當歸位手術床，若患者屬于高齡長時間手術患者，則需在將其腿放平時，將一條腿先放平，另一條腿需要等到約3～5min后再放平，避免由于兩腿同時放下而導致的血壓驟降[3]。對導尿管通暢情況及尿色進行觀察，返回病房，并做好交接。整理手術間，將儀器、設備、器械歸位放置。

4 討論

4.1完善的術前準備

4.1.1 有效的術前訪視，對于良好護患關系的建立具有重要意義，能夠對患者關于疾病治療的想法有詳細了解，從而給予其有針對性的護理措施，由此使患者恐懼、緊張思想得到緩解和解除，積極、安心配合手術。

4.1.2 由于手術所需器械及儀器設備較多，護理人員應當在術前充分了解所需器械、儀器，并了解其相關保養方法，對儀器完好度、性能、操作等方面仔細檢查。熟悉手術操作流程，術中有特殊要求能夠及時調整。

4.2儀器設備的正確使用和保養

4.2.1手術結束后軟鏡的處理 ①將軟鏡套管與成像光纖二者分離后，光纖不需消毒則可直接自然盤旋于光纖盒內，但不可折疊；②成像光纖通道拆分成2部分，盲端部分應將開關處于\"off\"位置，并旋緊密封帽，以防止清洗時進水，造成損壞；③卸下導光纜、攝像頭、目鏡、光學耦合器，收攏三節臂；④多通道輸尿管軟鏡套管清洗（手工清洗）后用過氧化氫等離子滅菌備用。合理處置各儀器。

4.2.2 輸尿管軟鏡屬精密貴重儀器，這就要求配合手術的護士不僅具備常規配合輸尿管硬鏡手術操作經驗，同時對輸尿管軟鏡的正確使用、清潔、保養以及消毒能夠熟悉掌握，從而熟悉手術步驟主動完成手術配合。

4.3密切觀察手術進程，及時調節各種參數

4.3.1 鈥激光碎石功率一般為0.8～1.0J/5～10Hz，激光束的能量過高有可能發生折射，造成鏡體軟損傷。軟鏡功率應從低到高逐漸加大功率，一般控制功率在≤15W，采用\"吞蝕\"法進行碎石，主要是由于激光能夠對結石進行較強沖擊，若結石過早碎裂，則會對結石碎片的尋找以及進一步完全碎石造成不必要的困難[4]。

4.3.2 灌注泵流量和壓力是對碎石沖走、帶走激光熱量以及視野清晰度得到保證的關鍵。巡回護士通過顯示屏對手術進展情況進行密切觀察，同時按照手術要求對水流速度及灌注量進行調節，一般控制流量100～200ml/min，壓力在80～100mmHg。若手術過程中出現輸尿管扭曲或狹窄，則可將灌注壓適當增加，從而利于進鏡；若視野由于碎石粉末而造成不清，則可以采取增加灌注量的方式，這樣不僅能夠將碎石沖走，同時可以防止結石異味[5]。

總之，輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石安全、有效，但也有局限性，最好應用于ESWL治療效果不佳者，結石大小限制在2.0cm以內。患者身體條件，經濟狀況，治療意愿等具體選擇。

參考文獻：

[1]Moe OW. Kidneystones：pathopy siology and medical management[J].Lancet，2006，367（9507）：333-344.

[2]程躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術[J].中國內鏡雜志，2011，2：212.

[3]陳哲穎，陳兆英.直腸癌根治術中下肢不同體位置放對患者循環呼吸的影響[J].護理學雜志，2005，20（12）：36-37

[4]胡衛列，鄧志雄，趙永斌，等.輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的作用[J].中國微創外科雜志，2008，8（4）：335-336.

[5]彭麗.輸尿管鏡下鈥激光碎石術的護理配合[J].當代醫學，2008，14（5）：104.

編輯/王敏