壞死性小腸結(jié)腸炎合并多發(fā)性腸穿孔新生兒的護(hù)理

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期的一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血、嚴(yán)重者發(fā)生休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)本病的病死率為10%～50%，Ⅲ期NEC病情危重，死亡率極高[1]。2012年9月我科收治1例壞死性小腸結(jié)腸炎合并多發(fā)性腸穿孔新生兒，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，53d痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，5d，體重2.6kg。患兒系孕1產(chǎn)1孕37w+3，于2012年8月29日在外院急產(chǎn)出生，生后不久即出現(xiàn)嘔吐及腹脹，具體情況不詳。于生后第3d前往省級(jí)醫(yī)院行剖腹探查，術(shù)中見多發(fā)性腸穿孔，家屬拒絕進(jìn)一步治療，出院后來我院要求輸液治療。于9月3日以多發(fā)性腸穿孔、NEC、彌漫性腹膜炎、腸梗阻、新生兒高膽紅素血癥收入院。體檢：T38.5℃、HR152次/min、R59次/min，患兒呈嗜睡狀，精神反應(yīng)差，皮膚黃染，口唇未見發(fā)紺，腹膨隆，腹肌稍緊，腹部有一手術(shù)橫切口，長(zhǎng)約7cm，傷口包扎完好，敷料干燥。聽診呼吸音粗，未聞及啰音，心率齊，未聞及雜音。彈足底數(shù)次后啼哭，哭聲不大。輔檢：9月1日出生醫(yī)院X線片示腸梗阻。9月4日我院大便常規(guī)：褐色稀便、白細(xì)胞+++、隱血+。9月5日血常規(guī)：白細(xì)胞5.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.8×109/L，血小板73×109/L。肝功能：總膽紅素74.9umol/L，間接膽紅素40.7umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L。電解質(zhì)：鉀3.42mmol/L，鈉136.8mmol/L，氯99.3mmol/L。入院后將患兒隔離于單人病房，專人守護(hù)。給予禁食、胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)、頭孢哌酮舒巴坦及氨芐西林抗感染、退黃、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持（葡萄糖、維生素、氨基酸、脂肪乳）對(duì)癥處理。切口敷料隔日換藥一次。7d后精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，黃染消退，腹脹減輕，大便為黃色，無引流液，停止胃腸減壓。10d后體溫降至正常，切口愈合無滲液，拆線。25d后連查3次大便顯示：黃色稀便、白細(xì)胞+、潛血-。27d后試喂糖水未出現(xiàn)嘔吐及腹脹。32d后試喂配方奶未出現(xiàn)嘔吐及腹脹。53d后治愈出院。現(xiàn)患兒12個(gè)月，各方面發(fā)育與同齡兒相當(dāng)。

2 護(hù)理

2.1預(yù)防感染 感染是NEC非常重要的危險(xiǎn)因素，并與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。患兒經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，抵抗力弱，更容易發(fā)生感染，將患兒安置于新生兒室單人病房，采取保護(hù)性隔離，室溫24℃～26℃，濕度55%～60%，箱溫30℃。病房通風(fēng)2次/d，15～20min/次，紫外線循環(huán)風(fēng)消毒2次/d，2h/次。地表、桌椅及暖箱用84消毒液擦拭2次/d，暖箱濕化水每日更換，暖箱每周更換。患兒所用衣服、床單均應(yīng)柔軟并經(jīng)高壓滅菌，一旦污染隨時(shí)更換。專護(hù)人員應(yīng)身體健康，手衛(wèi)生依從性強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度。

2.2絕對(duì)禁食及胃腸減壓 立即禁食，采用鼻導(dǎo)管進(jìn)行胃腸減壓及引流，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，胃管保持通暢，固定牢固，防止滑脫，引流袋每日更換。加強(qiáng)口腔護(hù)理，用生理鹽水大頭棉簽清潔口腔2次/d。禁食期間患兒有強(qiáng)烈的吸吮動(dòng)作時(shí)，給其吸吮安慰奶頭，這既可避免患兒哭鬧，又有助于營(yíng)養(yǎng)性吸吮行為的發(fā)育，促進(jìn)對(duì)腸道喂養(yǎng)的耐受性，減少操作時(shí)患兒應(yīng)激[1]。

2.3輸液的管理 患兒須給予抗生素治療及胃腸外營(yíng)養(yǎng)，采用葡萄糖、小兒氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)的混合液靜脈輸注。液體現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混勻，避免劇烈震蕩，頭孢哌酮舒巴坦及氨芐西林分別為2次/d，同種抗生素之間嚴(yán)格間隔12h輸入，確保治療有序有效進(jìn)行。用輸液泵控制輸液速度，10～15ml/h，延長(zhǎng)管每日更換，24g不間斷輸入時(shí)，更換延長(zhǎng)管前用生理鹽水沖管1次/d，避免營(yíng)養(yǎng)液堵塞管道。由于我們不能進(jìn)行PICC，故采用周圍靜脈PN，密切觀察留置針穿刺處皮膚，一旦出現(xiàn)紅腫立即拔除，更換部位重新穿刺，并用硫酸鎂濕敷，如未出現(xiàn)紅腫，96h后更換穿刺部位。

2.4皮膚的護(hù)理 密切觀察切口處皮膚有無紅腫、滲液、滲血，切口敷料隔日更換一次。加強(qiáng)眼部、臍部的護(hù)理，每天給予溫水擦浴，每次大便后擦洗臀部并涂潤(rùn)膚油或爽身粉，預(yù)防紅臀的發(fā)生，切口愈合后給予溫水沐浴。

2.5病情觀察 密切觀察生命體征、反應(yīng)、意識(shí)及黃疸的變化，患兒屬中度發(fā)熱，給予頭部冷敷及溫水擦浴，直至體溫降至38℃以下。每日定時(shí)測(cè)量腹圍，了解腹脹消退情況，密切觀察大便的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)留取標(biāo)本送檢。測(cè)量體重1次/d，用以評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，并為補(bǔ)液計(jì)劃及喂奶量的制定提供依據(jù)。

2.6胃腸道喂養(yǎng)的護(hù)理 患兒腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，有覓食反射，大便潛血轉(zhuǎn)陰，臨床狀況好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)患兒的飲食[3]。先試喂2～5ml溫開水，無不適后試喂糖水，2～5ml/次，3h/次，24h逐步增加，增加速度為15～20ml/（kg.d），直至患兒一次能耐受20～30ml。無嘔吐及腹脹后開始試喂配方奶，3～5ml/次，3h/次，以后逐步增加，增加速度同上。避免加奶過快，大容量喂養(yǎng)和快速加奶是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1]。在喂養(yǎng)的過程中嚴(yán)密觀察患兒的面色、心率、呼吸、血氧飽和度，如有異常及時(shí)處理。

3 小結(jié)

Ⅲ期NEC病情危重，病死率極高，需手術(shù)治療。但由于家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療，要求保守治療，因此要求我們醫(yī)護(hù)人員必須具有高度的責(zé)任感，扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，及時(shí)采取有效治療及護(hù)理措施，精心做好新生兒的基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為提高NEC患兒的存活率打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版，2011：477-479，168，104.

[2]李軍，李松，崔其亮.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（14）：24-26.

[3]陳飛，張緒東. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎40例臨床分析[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，9（5）：411-412.

編輯/哈濤