麻醉對圍手術期應激反應的影響研究

圍手術期的應激反應研究越來越受到重視，一定范圍內的應激反應可以提高機體的適應能力，對體內的內環境起到穩定作用，而由于患者圍手術期心理恐懼、各種麻醉及手術操作以及術后疼痛等一系列刺激容易導致機體造成強烈的應激反應[1，2]。應激反應的強度評定尚沒有統一的標準，但臨床普遍認為C反應蛋白主要是機體對組織損傷的一種保護性反應機制。當有組織創傷和炎癥反應刺激時，激活單核細胞釋放白細胞介素-2，從而刺激肝細胞加速合成C反應蛋白并使其上升并迅速達到峰值，隨后隨著損傷組織的愈合則迅速下降。大量研究表明C反應蛋白的水平與組織損傷后應激狀態程度成正比，相同部位、相同損傷的手術后CRP變化時相曲線基本相似，組織破壞越重，C反應蛋白峰值越高，即C反應蛋白濃度變化只與組織損傷大小和損傷部位有關，，不同損傷部位及創傷、手術造成骨與軟組織損傷的比例決定了C反應蛋白值，與麻醉方式、出血量、手術時間、投藥、年齡以及性別等無相關性[3]。較多研究證明：術后感染發生時，血CRP會持續升高或先下降后再升高。若CRP恢復正常預示著疾病的康復。因此C反應蛋白值是反映麻醉及手術應激程度的可靠指標，其測定已廣泛應用于目前臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷已廣泛應用[4-6]。

近年來圍手術期應激反應程度與免疫抑制程度密切相關成為人們關注的焦點，免疫抑制持續時間越長，術后并發感染致膿毒血癥及腫瘤擴散的幾率越高[7-8]，從而影響患者治愈出院時間。目前研究表明，手術創傷對應激反應的影響比麻醉更為嚴重，但要想從減輕手術創傷來降低應激強度，則顯得力不從心。因此，選擇合理的麻醉方法、采用不同的麻醉技巧和不同麻醉藥物的搭配，甚至使用一些非麻醉性鎮痛藥物來適當緩解應激反應的嚴重程度成為眾多學者研究和關注的問題。本文針對圍手術期不同麻醉方法對應激反應影響作一綜述。

1 椎管內麻醉

硬膜外麻醉是目前臨床手術椎管內麻醉較為常見的麻醉方法之一，具有阻滯交感神經減少應激反應，減少術后腸麻痹及通過術后留置硬膜外導管，在術后24～36h提供較好的鎮痛效果改善圍手術期營養狀態和健康相關生活質量評分，提高機體免疫能力[9]，有利于患者術后早期下床活動，降低胸部或上腹部術后肺部并發癥[10]、結腸術后腸梗阻的發生率，并縮短住院時間[11]。以往的研究顯示，單純硬膜外阻滯不能可靠地抑制機體對手術和麻醉的應激反應。此外，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發生率較高，用藥量個體差異較大大，一些患者麻醉效果不穩定，硬膜外麻醉阻滯平面過高或手術中鎮痛效果不全均可致患者嚴重呼吸功能及循環功能障礙的發生，因此單純椎管內麻醉并不能有效抑制對患者應激。

2 全身麻醉

絕大部分患者在圍手術期同時存有心理和手術麻醉兩方面應激反應。全身麻醉可以使患者由清醒到神志消失，有效地控制患者的情緒，消除心理應激反應對其不利的影響，然后全麻不能完全抑制圍手術期術應激反應，甚至可以加重不良反應，除非術前給予大量阿片類藥[12]，這是因為：①單純全身麻醉不能有效阻斷手術區域傷害刺激向中樞的傳導，只能抑制大腦皮層、邊緣系統或下丘腦向大腦皮層的投射系統；②單純全麻患者在術中探查時應激反應相對較輕， 在術畢清醒和拔管時應激反應最強， 這與全麻結束時氣管導管拔管前，麻醉有逐漸減淺導致新的應激反應產生有關[13]。有研究表明吸入麻醉藥和血管擴張藥控制應激反應的效果有限，全憑靜脈麻醉和靜吸復合全麻并不能減輕圍手術期應激激素的分泌和冠狀動脈缺血的發生，其控制血壓升高的作用主要與麻醉藥物的心肌抑制有關，所以加大麻醉藥的濃度和劑量來抑制應激反應的程度有其局限性，對一些患者甚至有加重冠狀動脈缺血的危險[14]。

3 全麻聯合硬膜外麻醉

從應激反應的角度看，硬膜外麻醉能阻斷手術創傷引起的上行性傳導從而而抑制應激反應，但患者術中的迷走反射以及心理應激反應仍然存在，因此影響了硬膜外阻滯控制應激的可靠性。同時不同麻醉方法對患者應激存有時相差，單純全麻患者應激在術中探查時應激反應相對較輕， 在術畢清醒和拔管時應激反應最強。因此全麻聯合硬膜外麻醉是否有效控制機體手術應激反應成為臨床麻醉醫生們探討的焦點。國外學者利用硬膜外阻滯結合靜吸復合全麻用于CABG手術，較對照全麻組血流動力學穩定、應激反應和血管活性藥物用量減少，圍手術期心肌缺血發生率降低 [15]。研究認為區域阻滯在神經根水平阻斷感覺神經傳入的刺激，而全麻則可在中樞抑制經膈神經和迷走神經等次要傳入途徑的刺激，因此全麻聯合硬膜外麻醉則可以中樞及外周的雙重抑制有效地抑制了手術所致的應激反應[16，17]。同時國內大量文獻研究也進一步證明，全身麻醉中同時使用短效鎮靜藥物與阿片類藥物進行充分鎮靜、鎮痛，可以使麻醉誘導迅速、維持平穩、并可以使蘇醒快速完全， 從而對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用[18，19]，而區域阻滯不僅使與手術部位相關的交感神經充分阻滯，同時阻斷了手術部位軀體感覺神經的向心傳導，從而降低了交感神經緊張性。同時硬膜外阻滯時硬膜外腔的局部麻醉藥物代謝緩慢，可使鎮痛效果延長到術后并且效果確切，避免了患者術后的爆發性疼痛以及躁動的發生，保持機體內環境水平的穩定， 減輕了應激反應。總之全麻復合硬膜外麻醉可以互補彼此不足，減少靜脈或吸入全麻藥的使用量，有利于對應激反應和循環動力學的調控，因此可阻止患者免疫功能進一步降低。

綜上所述，不同麻醉方法對圍手術期患者應激反應存有不同的影響，目前國內外比較認同硬膜外阻滯麻醉復合靜脈麻醉即保留了單純硬膜外阻滯或單純靜脈麻醉的優點，又可明顯減輕術中及術后應激反應， 減少圍術期并發癥。對于患者的術后恢復有重大意義。值得在臨床上廣泛推廣使用。

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