改良MIPO技術結合LCP治療復雜脛骨遠端骨折

摘要：目的 回顧性分析改良MIPO技術結合LCP治療復雜脛骨遠端骨折的臨床療效。方法 回顧分析2012年3月～2013年6月應用改良MIPO技術結合LCP內固定治療復雜脛骨遠端骨折18例，男12例，女6例，年齡16～70歲，平均48歲，按OA分類：A3型10例，B3型6例，C2型2例，其中開放性骨折2例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷7例，跌倒傷2例，均為新鮮骨折；傷后手術時間開放性骨折3～4h，閉合性骨折4h～10d，平均為5d；統計患者手術時間、膝關節踝關節活動度、骨折愈合時間及術后并發癥，評價臨床療效。結果 18例患者均獲3～15個月隨訪，骨性愈合時間3～5個月，平均為4個月，踝關節活動度背屈（12.53±1.43）°、跖屈（49.68±2.67）°，膝關節屈曲活動度（135.27±11.97）°、伸直0°，無嚴重并發癥發生。結論 改良MIPO技術結合LCP治療復雜脛骨遠端骨折臨床療效顯著，具有創傷小、早期功能鍛煉、骨折愈合率高、功能良好、并發癥少、減少了醫生暴露在放射線區域時間等優點。

關鍵詞：脛骨遠端骨折；內固定術；MIPPO技術；療效

目前，在脛骨遠端骨折治療中，應用鋼板內固定技術日趨成熟，臨床應用廣泛，傳統的鋼板植入方法剝離廣泛，直接暴露骨折端，進行復位固定，嚴重破壞了骨折周圍的內環境，產生了一系列的并發癥，如感染、皮膚壞死、骨延遲愈合或不愈合，而生物內固定理論和微創鋼板固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）原則的應用，則可以保留骨折斷端的血供及滋養血管的完整性，小切口不暴露和有限暴露骨折區域的間接復位技術，不僅有效較少并發癥，而且盡量減少對骨折部位血供及骨本身的影響，這種操作不僅對骨折愈合具有生物學上的意義，而且對整個機體也有一定的意義，本研究回顧性分析2012年3月～2013年6月在我院住院并行手術治療的18例復雜脛骨遠端骨折，應用改良MIPO技術結合LCP治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2013年6月，住院并行手術治療的18例復雜脛骨遠端骨折患者，男12例，女6例，年齡16～70歲，平均48歲，按OA分類：A3型10例，B3型6例，C2型2例，其中開放性骨折2例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷7例，跌倒傷2例，均為新鮮骨折；傷后手術時間開放性骨折3～4h，閉合性骨折4h～10d，平均為5d。

1.2方法 采用椎管內麻醉或全身麻醉，止血帶充氣，根據腓骨骨折情況決定手術順序，如果腓骨骨折簡單，輕度移位，則用手法牽引復位，從外踝尖處逆行穿入一枚克氏針固定，如果腓骨為粉碎性骨折，移位明顯，手法復位困難，則先經腓骨的后緣做切口，將腓骨進行復位固定，恢復其長度，鋼板可選擇外踝解剖板或重建鋼板，固定脛骨遠端骨折時，體外放置鋼板，定位并選擇切口，選擇合適長度的鋼板（LCP），一般選擇鋼板長度是骨折部位長度的3倍，切口選擇脛骨遠端內側切口2～4cm，注意保護大隱靜脈和隱神經，用骨膜剝離器或選擇好的鎖定加壓鋼板（LCP），沿脛骨內側面向近端于深筋膜下骨膜上潛行剝離，在骨膜上及深筋膜下形成一隧道，于鋼板的遠段安裝一枚鎖定套筒，利用其作為把手，將鋼板插入隧道內，至骨折近端，在鋼板近端第一孔處做切口達深筋膜，長約1.5cm，安裝第二枚鎖定套筒透視下調整鋼板的位置，使其與骨面貼合，同時對骨折端進行牽引間接手法復位，如果骨折部位無法達到滿意復位，可使用點狀復位鉗協助復位。如長斜形、螺旋形骨折或較大的蝶形骨折塊，可在透視下復位，皮質骨螺釘固定，螺釘的位置不影響內側鋼板為宜，如涉及關節面的骨折，可通過前內側切口直視下將關節骨塊復位平整，力求達到解剖復位，然后用克氏針做臨時固定，如有骨缺損，行自體骨和同種異體骨植骨術，力求恢復下肢力線長度及旋轉畸形，C型臂下透視，證實骨折復位及鋼板位置良好后，以一塊相同鋼板作為參照，標記螺孔位置，設計植入螺釘的個數及位置后，在鎖定螺釘導向器的幫助下分別鉆孔，測深、擰入鎖定螺釘，對開放性骨折可在傷口徹底清創后行此術內固定。

1.3術后處理情況 術后對于粉碎性骨折患者給予石膏固定4～6w；一般術后第2d要求患者開始進行膝關節、踝關節主動功能鍛煉，肌肉主動收縮鍛煉，部分依從性差的患者使用CPM機輔助鍛煉；基本在術后4w扶雙拐下地，患肢不負重活動；術后前3個月復查1次/月X線片，后每3個月復查1次X線片，有完整的影響資料。

1.4評價指標 患者手術時間、膝關節踝關節活動度、骨折愈合時間及術后并發癥。骨折愈合時間應用臨床評估（負重無痛）和放射學評估（ X線顯示骨皮質連續）。

2 結果

收集18例患者，均獲得隨訪，隨訪時間3～15個月，平均8個月。骨性愈合時間3～5個月，平均為4個月，踝關節活動度背屈（12.51±1.44）°、跖屈（49.70±2.66）°，膝關節屈曲活動度（135.37±11.96）°、伸直0°，無嚴重并發癥發生。

3 討論

治療脛骨骨折既往多選擇切開復位鋼板內固定，也能獲得較好的臨床療效，尤其不適用髓內釘固定的脛骨骨折[1～3]。經多年隨訪研究發現，鋼板螺釘治療脛骨干骨折出現過多種并發癥，如感染、骨不連等[4]。分析認為，為了強調骨折解剖復位，過度剝離骨膜，甚至游離骨折碎塊是造成骨折不愈合的罪魁禍首。

隨著對微創外科技術、生物學內固定技術的深入了解及大量科學實驗和臨床研究的開展[5，6]，保護脛骨干骨折的局部環境越來越受到重視。其中LCP（locking compression plate）鋼板、MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis）技術的理念是很好的實踐，起源于上世紀90年代[7]。LCP通過鋼板、螺釘和骨堅固連接成一體，起到內固定支架的作用，與傳統鋼板比較有更強的抗彎曲和抗扭轉能力。其不需要剝離骨膜，間接復位，達到生物力線、保持脛骨軸線和長度即可，不需要解剖復位，鋼板放置在骨膜表面，不損壞骨折處血運，結合MIPPO技術更大程度的保留了骨折處軟組織的血運。同時其具備更強的錨合和抗扭轉能力，不容易松動，患肢早期功能鍛煉不受影響。MIPPO技術結合LCP治療脛骨干、脛骨遠端骨折是有效的替代治療方式，具有并發癥少、骨折愈合率高的優點[8]。目前國內外學者報道，臨床應用MIPPO技術結合LCP治療復雜脛骨遠端骨折獲得較好的療效[9-10]。基于此，本研究回顧性分析應用改良MIPPO技術結合LCP治療復雜脛骨遠端骨折的臨床療效，結果骨折愈合率高、愈合時間短，膝關節、踝關節功能恢復滿意，具有創傷小、早期功能鍛煉、骨折愈合率高、功能良好、并發癥少、減少了醫生暴露在放射線區域時間等優點，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Ahmad MA， Sivaraman A， Zia A， Rai A， Patel AD. Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia： our experience and a review of the literature. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Feb；72（2）：E81-7. Review. PubMed PMID： 22439240.

[2]Oh CW， Kyung HS， Park IH， Kim PT， Ihn JC. Distal tibia metaphyseal fractures treated by percutaneous plate osteosynthesis. Clin Orthop Relat Res. 2003 Mar；（408）：286-91. PubMed PMID： 12616072.

[3]Maffulli N， Toms AD， McMurtie A， Oliva F. Percutaneous plating of distal tibial fractures. Int Orthop. 2004 Jun；28（3）：159-62. Epub 2004 Feb 14. PubMed PMID： 14968266； PubMed Central PMCID： PMC3474497.

[4]Wade R. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am. 1998 Nov；80（11）：1711-2. PubMed PMID： 9840643.

[5]Farouk O， Krettek C， Miclau T， Schandelmaier P， Guy P， Tscherne H. Minimally invasive plate osteosynthesis： does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique？ J Orthop Trauma. 1999 Aug；13（6）：401-6. PubMed PMID： 10459598.

[6]陳鴻輝.現代骨科治療新理念-生物學固定[J].國外醫學骨科學分冊，2003，24（4）：196- 198.

[7]Lungershausen W， Ullrich P. [Biological osteosyntheses]. Zentralbl Chir.1997；122（11）：954-61. Review. German. PubMed PMID： 9480601.

[8]Aksekili MA， Celik I， Arslan AK， Kalkan T， Uurlu M. The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） in distal and diaphyseal tibial fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012；46（3）：161-7. PubMed PMID：22659631.

[9]余作沖，張康樂，尹望平，等.經皮微創解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端粉碎性骨折的臨床研究[J].中國臨床醫學，2010，17（1）：94-95.

[10]謝加兵，徐祝軍，楊民，等.微創鋼板接骨技術治療復雜脛骨遠端骨折49 例臨床分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（10）：902-904.編輯/哈濤