局部麻醉手術前應注意的幾點問題

摘要：隨著麻醉學及相關學科的發展，局部麻醉的方法和實路取得了長遠的發展，相對而言，局部麻醉是一種比較完美的麻醉方法，它能夠使患者、麻醉科醫師和外科醫師均感到滿意和舒適。本文通過對局部麻醉的方法進行分析，同時提出局部麻醉的術前處理的幾點注意事項以供各位學者探討。

關鍵詞：局麻；表面麻醉；醫師

1\"局麻\"與\"全麻\"的區別

手術麻醉有\"局麻\"與\"全麻\"之分，通常人們認為\"局麻\"對人體的損傷較小，而在近日\"2005南京中美麻醉學論壇\"上，百余名中美頂級麻醉學專家一致認為，手術全麻是發展趨勢，全麻手術不損壞患者大腦，而且患者術后也不會出現恐懼、憂郁等心理問題，\"全麻\"比\"局麻\"更安全。

全身麻醉，就是抑制全身中樞神經系統，使患者在手術中感覺不到疼痛，記憶暫時消失，而局部麻醉，則只是抑制機體某一區域的神經傳導而產生麻醉作用[1]。產婦在局麻剖腹產中可能會有這樣的可怕體驗，雖然感覺不到疼，卻能聽到刀片劃開皮肉時的聲響，看到醫生從腹中取出孩子，因此，她們產后容易出現恐懼、抑郁等心理問題。其實，即便像膽結石切除術這樣的小手術也應用全麻，如果是局麻，醫生會擔心患者可能出現\"膽心反射\"，若搶救不及時，小手術也會導致患者死亡。

2局部麻醉的方法

常用的局部麻醉方法有表面麻醉、局部浸潤麻醉、區域阻滯麻醉和神經叢阻滯麻醉。①表面麻醉：將穿透力強的局麻藥噴、滴或涂于黏膜表面，使之作用于黏膜下的神經末梢，產生麻醉作用。常用的局麻藥是的卡因和利多卡因。②局部浸潤麻醉：是將局麻藥普魯卡因或利多卡因由淺入深分層注入手術區域，阻滯組織中的神經末梢。臨床上常在局麻藥液中加入少量腎上腺素，以減慢吸收速度并收縮血管，減少出血。③區域阻滯麻醉：是將局麻藥普魯卡因或利多卡因注入手術區周圍及基底，使包圍圈內組織產生麻醉作用。④神經叢阻滯麻醉：在神經干、叢、節的周圍注入局麻藥，阻滯神經沖動的傳導，使其支配的區域產生麻醉作用，其特點是用較少量的局麻藥產生較廣泛區域的麻醉作用，但要求施麻醉者熟悉神經的解剖及體表標志，因此部分神經叢麻醉由專業麻醉醫師操作。

3局部麻醉的術前處理

3.1手術前訪視 必須強調，患者的手術前準備是決定局部麻醉成功與否的一個關鍵因素。手術前訪視可使麻醉科醫師與患者建立親密的關系，保證患者的合作性，從而使局部麻醉操作更加容易。如果麻醉科醫師本人曾經接受過局部麻醉處理，這對解釋工作會有極大幫助。如果神經阻滯操作中需要誘發出異感，則應對患者詳細說明與異感有關的問題。如果患者在手術中將保持清醒狀態，麻醉科醫師應謹慎地向患者解釋，他們在手術中可能仍有某些感覺，而且他們能夠感受到移動、溫暖或寒冷的感覺；否則患者可能會將各種刺激當成疼痛，從而導致麻醉科醫師對患者采取不必要的措施。

手術前訪視的一個很好方法是：①向患者指出所選局部麻醉方法的優點-恢復早、手術后無痛、惡心和嘔吐發生率低等；②向患者解釋他在神經阻滯前、中和后將會體驗到的情況。麻醉科醫師常常需要向患者做出保證，他在手術中不會看見手術操作過程。另外，麻醉科醫師亦應該告知患者，手術后的運動神經阻滯時間可能會比感覺神經阻滯時間長。

3.2患者的準備 與全身麻醉患者一樣，大范圍神經阻滯患者的手術前準備應該從手術日午夜開始禁食。計劃實施周圍神經阻滯的患者，在預期手術開始前4h可進清淡飲食，例如茶和烤面包片。如果沒有禁忌證，可允許患者按常規時間喝一口水來服用其正常服用的藥物。

3.3麻醉前用藥 雖然一些患者在經過麻醉科醫師的手術前訪視和對擬實施的局部麻醉操作進行詳細解釋之后就不需要麻醉前用藥了，但是大多數的患者則需要應用麻醉前用藥。

3.4常用的藥物 阿片類藥物：在合并骨折或其他疼痛性疾病的患者需要進行鎮痛處理。這可減輕向手術室轉運患者以及為神經實施局部麻醉操作擺放體位所造成的痛苦。在這種情況下，阿片類藥物十分適用，雖然這些藥物具有許多不利于局部麻醉患者的特性。

苯二氮革類藥物：對于將在局部麻醉下實施手術的患者來講，抗焦慮藥物是十分有用的麻醉前用藥。口服地西泮（2.5～10mg，手術前2h）的臨床應用十分普遍，特別是因為地西泮具有抗驚厥作用的優點，因而能夠增加患者所能耐受意外性過量用藥的安全閾值[2]。但是，在這些情況下應用地西泮至少存在兩個明顯的缺點：①地西泮的作用時間很長，尤其是在老年患者；②地西泮對中樞神經系統的抑制作用可引起不良影響，因為地西泮可使局部麻醉藥在不引起任何中樞神經系統前驅表現和癥狀的情況下即產生心血管系統毒性作用。

勞拉西泮：（手術前2h應用1～2.5mg）起效緩慢，作用時間很長。與地西泮一樣，勞拉西泮既可口服，又可經腸道外途徑給藥。許多麻醉科醫師更多是讓患者在手術前1h口服替馬西泮10～30mg，該藥作用時間相對較短，是一種有效的抗焦慮藥物，并且不良反應極為少見。但是替馬西泮不具有遺忘作用，如果需要遺忘作用，則需要使用其他苯二氮革類藥物，例如勞拉西泮。

3.5其他麻醉前用藥 除了阿利馬嗪在小兒患者還有所應用之外，吩噻嗪類藥物很少作為局部麻醉前用藥。丁酰苯類藥物例如氟哌利多不宜用作局部麻醉前用藥。表面上它們可使患者放松并且合作，實際上患者十分焦慮。雖然在特殊情況下需要給患者應用抗膽堿藥物和鎮吐藥物，但是在局部麻醉前，并不需要常規應用這些藥物。

參考文獻：

[1]蘭天，王治敏，李紹臣，林萬清：局部麻醉的術前處理及方法分析[J].中國傷殘醫學，2013.06.

[2]王作鵬，孫林：局部麻醉的術前處理及操作技巧[J].健康必讀，2013.2.

編輯/王海靜