去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死1例

大面積腦梗死是指腦梗死發生后因嚴重腦水腫而出現明顯占位效應的一種情況，死亡率和致殘率較高，臨床上根據梗死部位可分為大腦和小腦梗死。大面積腦梗死一旦形成，表現為病情進行性加重。內科治療雖對部分患者有效，但對相當部分患者無效，需行去骨瓣減壓術。這種手術已在臨床運用較久，近年報道較多，本文就去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的1例患者治療體會報告如下。

1臨床資料

患者男，70歲，因\"突發意識不清伴右側肢體癱瘓30min\"入院。入院查體：T36℃ P58次/min R24次/min BP127/99mmHg 神志模糊，雙眼左側同向凝視，兩側瞳孔等圓等大，約3.5mm，對光反射遲鈍，項軟，雙肺呼吸音稍粗，心音有力，58次/min，律不齊，各瓣膜聽診區未及器質性雜音。腹平軟，腸鳴音弱，左側肢體肌張力增高，右上肢肌力I級，右下肢肌力II級，巴彬氏征陽性[1]。急診CT檢查示：①考慮左側顳、頂、枕葉大面積腦梗死；②右側顳、頂葉陳舊性腦梗死。入院診斷：①左側顳頂枕葉大面積腦梗死；②右側顳頂葉陳舊性腦梗死；③高血壓性心臟?。?？訩心律失常（房顫房撲心律）；？訪心動過緩；？訫III°房室傳導阻滯；④肺部感染。入ICU住院，予心電監測、低流量給氧；強力脫水降顱壓，抗感染；維持水、電解質及酸堿平衡；入院第4d患者意識障礙加重，右側肢體癱瘓，腦疝形成，急診在氣管插管靜脈復合麻醉下行左側去骨瓣減壓術：取左側額顳頂部弧形頭皮切口，游離骨瓣開顱，擴大骨窗，前至額骨角突，后至乳突氣房、向下咬平顱底，上方咬除部分額骨及頂骨，確切止血，懸吊硬膜并放射狀剪開，仔細剝離開蛛網膜，將有顳淺動脈主干的顳肌貼附在腦表面，將硬膜與顳肌減張縫合，分層縫合頭皮。術后予以抗炎、護腦、催醒、擴血管等對癥支持治療，積極行康復理療[2]。住院32d，治愈出院?；卦L1年，患者神志清楚，失語，可扶拐行走。

2討論

大面積腦梗死是急性腦梗死的重癥，主要由主干動脈閉塞造成的大面積腦梗死。多見于基底動脈閉塞，其次為大腦前動脈閉塞。兩者均可影響意識及生命體征，很難救治，死亡率高。由于梗死后供血區域血流灌注障礙引起廣泛腦組織缺血缺氧，神經細胞水腫、變性、壞死，并能轉變為不可逆腦壞死，以致造成嚴重腦水腫，顱內壓增高，進一步降低腦灌注壓，加重腦水腫。大多數患者在24～48h內發展至嚴重程度，近期死亡率較高。本例大面積腦梗死行去骨瓣減壓術可緩解顱內壓，增加腦灌注壓，提高CBF，改善腦缺血、缺氧，阻斷顱內壓增高的惡性循環[3]。將有顳淺動脈主干的顳肌貼附在腦表面，將硬膜和顳肌減張縫合，使顳肌、硬腦膜與腦皮質發生黏連，顱內外血管間接吻合，有效的增加了腦皮質的側支循環，改善缺血區腦組織的血液供應，使預后明顯改善。這是手術治療大面積腦梗死的根據。

手術適應證和時機：常規內科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，對一部分大面積腦梗死的患者，雖經積極內科治療，仍因顱高壓而病情進行性加重，若不進行減壓手術，患者有可能死亡，因此許多學者將此時進行的減壓性手術稱為\"救命\"性手術，是常規內科治療的必要補充。這種治療有4種目的：①保存生命；②阻止梗死灶擴大；③防止出現其他系統并發癥；④有利于康復。下列手術適應證已為大家采納：①患者經積極內科治療無效處于腦疝早期或前期；②CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5 mm，基底池受壓；③顱內壓（ICP）≥4 kPa（30 mmHg）；④年齡≤70歲；⑤排除嚴重的其他器官病變。決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機的把握，許多作者認為一旦有手術適應證，盡早手術可減少梗死面積，降低并發癥，有利于以后康復。當瞳孔已散大固定后即不宜手術，并認為連續ICP監測可為早期手術提供指導作用，一旦腦干發生不可逆損傷，手術效果必差[4]。在出現第一個腦干體征時，即一側瞳孔擴大，對光反應消失時宜盡快進行開顱減壓術。對主側半球大面積腦梗死，最好不行此手術，因為即使患者術后得以生存，但生活質量較差。因此應根據患者的神經系統體征變化，連續CT檢查和ICP監測進行綜合分析，決定最適合的手術時機。

參考文獻：

[1]范學文.老年缺血性腦血管病.見：孫濤主編.老年神經外科[M].北京：人民衛生出版社，2007：260～261.

[2]莊強，徐娉，曲春城.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析[J].中華神經外科雜志，2010，26：833-835.

[3]陳大偉，朱曉波.大面積腦梗死外科治療50例臨床分析[J].中國老年醫學雜志，2006，26.

[4]Csokay A， Egyud L， Nagy L， et al. Vascular tunnel creation to improve the efficacy of decompressive craniotomy in post traumatic cerebral edema and ischemic stroke〔J〕Surg Neurol，2002；57（2）：126.

編輯/孫杰