前置胎盤91例的臨床分析

摘要：目的 對91例前置胎盤發生的原因、診斷及治療方法進行探討。方法 回顧性分析本院2008年1月～2013年12月收治的91例前置胎盤患者的病歷資料。結果 采取剖宮產術終止妊娠80例，占87.91%，5例患者入院時陰道出血多，急診行剖宮產術，11例陰道分娩，占12.09%；早產兒12例，新生兒死亡2例，新生兒死亡率2.19%；結論 加強計劃生育工作，減少人工流產次數，能降低前置胎盤發病率；指導孕婦定期產檢，采用剖宮產術終止妊娠，能極大地降低孕產婦及圍產兒死亡率。及孕產婦產后出血及新生兒死亡率。

關鍵詞：前置胎盤；病因；診斷及處理

前置胎盤是妊娠晚期或分娩期陰道流血常見病因之一，為妊娠期的嚴重并發癥。近年來隨著改革開放，經濟騰飛，未婚先孕的增加，伴隨而來的就是人工流產次數的增加，導致前置胎盤的發生率增高，處理不當將危及母兒的生命安全，本文對6年來收治的91例前置胎盤的臨床資料進行分析報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2008年1月～2013年12月共收治孕婦5997例，其中資料完整經手術或B超證實為前置胎盤者91例，發病率為1.52%，平均年齡（25±0.4）歲，初產婦72例，經產婦19例。初孕5例，有引、流產及分娩史86例，占94.51%，2次及2次以上流產史66例，占72.53%，引產史5例，剖宮產史4例。

1.2診斷標準 按《婦產科學》第6版前置胎盤分類診斷[1]，即胎盤附于子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎兒先露部為前置胎盤。本組病例產前B超檢查確診86例，檢出率達94.19%，5例因出血較多急診手術術中確診。其中，中央性前置胎盤38例（41.76%），部分性前置胎盤31例（34.07%），邊緣性前置胎盤22例（24.18%）。

1.3處理措施

1.3.1保守療法 在保證母兒安全的前提下，積極性保守療法的主要措施是，本組病例對孕周≤36w者采取期待療法。包括臥床休息、吸氧、抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染、加強營養等。具體措施：①收住院，臥床休息，期間禁止做肛門檢查。為了提高子宮血液灌注量，改善胎盤功能，增加胎兒氧及營養的供應，給予孕婦采取左側臥位；②嚴觀陰道流血情況及胎兒宮內情況，發現異常情況給予相應處理，防止因為胎盤剝離發生失血性休克危及孕婦及胎兒的生命；③控制子宮收縮。有輕微宮縮分娩先兆時，應用宮縮抑制劑抑制宮縮，一般應用硫酸鎂，采用首次負荷量4g，然后靜脈滴注1.5～2.0g/h，常用5%葡萄糖500ml加25%硫酸鎂至宮縮停止。用藥過程中每天檢查膝反射、尿量、呼吸，防止毒副反應的發生；病情穩定后可口服硫酸舒喘靈4.8mg，每8h維持1次。④促胎肺成熟：孕周<34w或者早產不可避免時，應用地塞米松10mg iv qd共3d，盡量延長孕周至足月要，以促進胎兒肺的成熟，預防新生兒呼吸窘迫綜合征的發生；⑤吸氧：讓孕婦吸氧2次/d，30min/次，可以提高孕婦血夜中氧的含量，增加胎兒氧及營養的供應。

1.3.2計劃分娩 分娩方式首選剖宮產，盡量避開胎盤。本組80例行剖宮產術，其中5例因急性大量出血或反復出血急診行剖宮產術；邊緣性前置胎盤出血少、無頭盆不稱、胎位正常、無產科合并癥者在嚴密觀察下陰道試產，本組11例邊緣性前置胎盤者經陰道分娩，母子平安。

2 結果

本組病例無孕產婦死亡。胎盤粘連5例，胎盤部分植入2例，產褥感染3例。產前出血86例，最早發生在24周，最 出血次數為5次；產后出血21例，最多達3500ml；采取剖宮產手術80例，剖宮產時因為大出血發生失血性休克子宮切除2例；輸血7例。本組同產兒91例，新生兒APGAR評分≤7分3例，8分4例，9分3例；其余均10分。出生體質量<2000g4例，2000～2500g2例，其余>2500g。早產兒12例，新生兒死亡2例，新生兒死亡率2.19%，均為早產兒，1例中央性前置胎盤產前大出血、急診剖官產者，孕周28w，1例部分性前置胎盤，低體重兒，死于新生兒呼吸窘迫綜合征。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期產前和產后出血的重要原因。本組發病率為1.52%，與國內報道0.24%～1.57%相符。而前置胎盤的發生主要與以下因素有關：①子宮內膜發育不良或者不健全。多孕多產、放環、取環及多次的人工流產手術及剖宮產等手術操作，導致子宮內膜缺損，血供不足，胎盤代償性擴大，伸展到子宮下段以攝取足夠營養；②孕卵發育遲緩。由于各種原因導致孕卵發育與子宮內膜的變化不同步，在到達宮腔時滋養層尚未發育到能著床階段，孕卵繼續下移到子宮下段導致胎盤完全或者部分置于胎兒先露部之前；③胎盤本身面積過大，伸展到子宮下段。該組病例中，有引、流產及分娩史86例，占94.51%，2次及2次以上流產史66例，占72.53%。故加強計劃生育工作，減少人工流產次數，進一步降低前置胎盤發病率。另外產前出血的發生降低了孕齡，胎兒發育不成熟，新生兒死亡率增加。故積極做好孕期檢查，適時B超檢查，及時得到確診，在保證母兒安全前提下，采取期待治療延長胎齡，具體給予常規左側臥位，減輕右旋的子宮對下腔靜脈的壓迫，以改善胎盤的血液循環，利于胎兒的生長發育；應用硫酸鎂和沙丁胺醇抑制宮縮，延長胎兒在宮內的時間，避免早產的發生；適時促胎肺成熟，預防新生兒肺透明膜病的發生，從而降低圍產兒的死亡率，提高圍產兒的存活率。

前置胎盤對孕婦和胎兒的危害主要有：①產后出血：由于分娩后子宮下段肌肉組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發生產后出血。本組病例發生產后出血21例，發生率23.08，出血量最多達3500ml，剖宮產時發生失血性休克，子宮切除1例；②植入性胎盤：前置胎盤偶見并發植入性胎盤，本組胎盤部分植入2例，因胎盤植入于子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發生大出血。③產褥感染，前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，又加以產婦貧血，體質虛弱，故易發生感染。④早產及圍產兒死亡率增高。前置胎盤出血大多發生于妊娠晚期，容易引起早產，也可因產婦休克，使胎兒發生宮內窘迫、嚴重缺氧而死于宮內，使圍產兒的死亡率增加。該組病例早產兒12例，新生兒死亡2例。

前置胎盤終止妊娠的方式有兩種：①剖宮產術：硬膜外麻醉下行剖宮產術是處理前置胎盤的最安全的方法，因可迅速結束分娩達到立即止血的目的，因而一旦胎兒成熟可行剖宮產術，術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。本組采取剖宮產手術終止妊娠80例，剖宮產率為84.62%。1例因術中大出血，各種措施無效出血無法控制行子宮切除術。②陰道分娩：陰道分娩是利用胎兒先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤且胎兒為頭位，在臨產后發生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者，在充分監護下亦可經陰道分娩；有較多陰道出血，短時內無法經陰道分娩，也采取剖宮產術方式終止妊娠，本組22例邊緣性前置胎盤，其中12例經陰道分娩，另外10例出血胎位異常4例，本人及家屬要求剖宮產，出血教多3例行剖宮產，結局滿意?？傊蕦m產已成為搶救大出血及終止妊娠的重要手段，極大地降低了圍產兒死亡率。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：75.

[2]趙曰孝，厲宣英，彭艷，等.米索前列醇預防剖宮產術后出血的臨床研究[J].中華婦產科雜志，1998，33：403-404.

[3]丁明鶴.前置胎盤的防治[J].醫學理論與實踐， 2011，04：813.編輯/王敏