支架聯合一期切除吻合術在大腸癌合并腸梗阻治療中的應用

摘要：目的 探討經內鏡放置腸道金屬支架聯合一期切除吻合術在治療大腸癌合并急性腸梗阻時的臨床應用價值。方法 回顧分析40例大腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料。A組21例大腸癌合并急性腸梗阻患者放置腸道支架解除梗阻，術后3d行電子結腸鏡檢查了解腸道情況并擇期行外科一期切除吻合術。B組19例大腸癌合并急性腸梗阻患者行傳統分期手術。比較兩組術后并發癥發生率、住院總費用、住院總時間。結果 支架聯合手術組外科手術并發癥發生率較急診分期手術組兩次手術并發癥發生率低（P<0.05），急診分期手術組無論兩次住院總費用還是住院總時間均高于支架聯合手術組（P <0.05），而且腸道支架的放置及術前腸鏡檢查則可以大大降低同時性多原發性結直癌（synchronous colorectal carcinoma，SCC）的漏診率。結論 內鏡下放置腸道支架減壓后再行一期切除吻合術是一種理想的治療方法，值得臨床推廣。

關鍵詞：金屬支架；大腸癌；腸梗阻；內窺鏡

腸梗阻是急診科常見急癥。近年來，隨著人口老齡化，癌性腸梗阻的發生率逐漸升高，其中又以大腸癌最為常見。據統計，大腸癌7%～28% 的患者首發癥狀表現為急性完全或不完全性腸梗阻[1]。現將我院2010年6月～2013年6月選擇不同手術方法治療大腸癌并腸梗阻的40例患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取支架置入聯合手術治療大腸癌致腸梗阻患者21例為A組，其中男13例，女8例，年齡48～82歲，平均（70±2.449）歲，所有患者均經電子結腸鏡檢查及病理證實為大腸癌，內鏡不能通過。其中，直腸癌6例，乙狀結腸癌11例，降結腸癌4例。選取同期行急診分期手術治療大腸癌致腸梗阻患者為B組，B組患者需與A組患者在性別、年齡、腫瘤分布部位無顯著差異。排除伴有急診腸鏡禁忌癥如消化道穿孔或壞死征象，生命體征不穩定、無法耐受急診腸鏡的患者[2]。B組共19例（男10例，女9例），年齡50～81歲，平均（73±2.160）歲，其中直腸癌5例，乙狀結腸癌10例，降結腸癌4例。兩組患者臨床表現均有腹痛、腹脹，無肛門排便、排氣，術前腹部立位平片提示所有患者均有腸管擴張、積氣及氣液平，腹部增強CT提示所有患者均有腸壁增厚、腸腔狹窄，狹窄段近端結腸擴張、積氣。全部患者入院后均給予禁食、補液、胃腸減壓、抑制消化液分泌等處理。

1.2方法

1.2.1A組 器械：Olympus CF-H 260A L/I型電子結腸鏡，Boston公司生產的鈦鎳合金鐘型口腸道支架，體部直徑 22～25mm，長度6～12cm，Boston公司生產的黃斑馬導絲，Olympus公司生產的雙腔造影導管。術前準備：完善相關術前檢查如心電圖、血常規、凝血功能等，充分與患者及家屬交待病情、操作流程并簽署手術知情同意書。所有患者給予清潔灌腸進行腸道準備。術前5min給予安定5mg、屈他維林40mg靜脈推注以鎮靜、解痙。腸道支架置入術：手術在介入室進行。患者取左側臥位，常規結腸鏡檢查至腫瘤狹窄部位，觀察狹窄段肛側，以造影導管攜帶導絲通過腸鏡活檢孔道經狹窄口插管，通過X線觀察，在導絲引導下將造影導管插至腫瘤狹窄段口側，留置導絲，邊注射造影劑邊退出造影導管，在X線下觀察、測量狹窄段長度。選擇合適長度的支架，順導絲通過活檢孔道置入至腫瘤狹窄段，在內鏡直視下釋放支架并調整至合適位置。術后處理：術后當天囑患者禁食、臥床。常規予抗感染、補液及對癥支持治療，有便血的患者給予止血治療。24h后查立位腹部平片觀察支架位置及擴張情況。如支架擴張良好且患者有肛門排便排氣后逐漸給予流質、半流質飲食。72h后予患者口服復方聚乙二醇電解質散行腸道準備并行電子腸鏡檢查，進一步了解全大腸情況及及支架情況。腸鏡檢查后繼續加強營養支持治療，完善外科手術前準備，支架置入后5～9d患者一般情況好轉后行徹底腸道準備并行一期切除吻合術。

1.2.2 B組 對照組選擇分期手術即一期急診切除腫瘤、結腸造瘺，術后2～3個月后待患者一般情況好轉后行二期還納瘺口術。

1.3統計學分析 采用SPSS 16.0 統計軟件進行統計分析，記數資料采用χ2檢驗進行比較分析。

2 結果

A組中21例患者在放置腸道支架后均有效的緩解了梗阻，肛門排便、排氣通暢，其中有6例放置支架后出現腹痛，給予對癥處理后好轉；13例術后出現少量便血，給予藥物止血，2例同時予鏡下止血后均未再繼續出血，無穿孔、支架移位等并發癥發生。本組患者在加強營養、抗感染及改善內環境紊亂后，于支架置入7～10d后均成功進行了一期切除吻合術，術后出現傷口感染1例、吻合口漏1例。本組中8例大腸癌患者在放置支架后術前行電子結腸鏡檢查時發現有結腸息肉，其中1例乙狀結腸癌患者于升結腸近肝曲處發現一直徑約3cm側向發育型腫瘤，取活檢病理結果示重度不典型增生，予腫瘤部位上鈦夾標記后于手術時一同切除，避免了漏診造成的嚴重后果，另7例患者均在3個月后復查時行內鏡下息肉電切術。21例患者平均住院費用（3.8±0.3109）萬元，平均住院時間（17.2±1.772）d。B組一期術后出現傷口感染2例，二期手術后吻合口漏1例，傷口感染1例。19例患者平均住院費用（4.7±0.1414）萬元，平均住院時間（21.4±3.265）d。第1組外科術后并發癥發生率少于第2組2次外科術后并發癥發生率和（P<0.05），第1組住院費用少于第2組2次住院總費用（P<0.05），第1組住院時間少于第2組2次住院總時間（P<0.05）。

3 討論

腸梗阻是大腸癌的主要表現之一，常常急性起病，需要緊急處理，而外科手術則是其首選的處理方法。外科醫生通常選擇傳統的 Hartmann 二期手術來治療大腸癌引起的急性腸梗阻。但此種方法患者需承受2次手術打擊，既增加了經濟負擔，也增加了肉體上及精神上的痛苦。而且對于那些腫瘤晚期沒有手術根治機會的患者，這種造瘺將是永久性的，嚴重影響患者的生存質量。

經內鏡放置金屬支架解除腸道惡性梗阻是一種微創治療的新技術可以迅速解除梗阻，緩解臨床癥狀，從而給予醫生充分的時間完善術前準備，進而避免了在腸道準備不充分的情況下行急診手術的風險。本研究結果顯示支架聯合手術組外科手術并發癥發生率較急診手術組2次手術并發癥發生率低（P<0.05），而急診手術組無論兩次住院總費用還是住院總時間均高于支架聯合手術組（P<0.05），與文獻報道基本一致 [3] 。這說明放置腸道支架可以充分解除腸道梗阻，改善患者身體狀況，充分完善手術前準備，進而可減少外科手術的術后并發癥，同時還可以縮短患者住院時間，降低住院費用，更重要的是避免了二次手術對患者的打擊，減少了患者的痛苦。另外，放置腸道支架還可以在外科手術前完善結腸鏡檢查，全面了解患者大腸情況。Kim等[4]采取術前或術中結腸鏡檢的方法對316例結直腸癌患者進行全面檢查，結果發現，39.2%的病例合并結直腸同時性病變（包括腺瘤和癌），5.4%合并SCC。本研究中實驗組也有8例大腸癌患者在放置支架后術前行電子結腸鏡檢查時發現有結腸息肉，其中1例乙狀結腸癌患者于升結腸近肝曲處發現一直徑約3cm側向發育型腫瘤，取活檢病理結果示重度不典型增生。可見，大腸癌合并結直腸同時性病變的并不少見。目前，SCC已引起廣大臨床醫師的重視，但仍然有部分SCC漏診，造成漏診的主要原因為腫瘤導致腸腔狹窄，內鏡及鋇劑不能通過，梗阻近端病灶不能被發現所致[5]。而腸道支架的放置及術前腸鏡檢查則可以大大降低SCC的漏診率。

總之，對于大腸癌合并急性腸梗阻患者，內鏡下放置腸道支架減壓后再行一期切除吻合術是一種理想的治療方法，其可以減少外科手術并發癥，降低患者住院費用及住院時間，同時使得術前行全結腸檢查成為可能，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]Sebastian S， Johnston S， Geoghegan T， et al. Pooled analysis of the ef？cacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol， 2004 ，99：2051-7.

[2] 姚禮慶，鐘蕓詩.急性結直腸梗阻內鏡下金屬支架引流術的操作要點和療效評價[J].中華消化內鏡雜志2010，27（2）：57-59.

[3]Shomura H， Takahashi M， Saitoh H， et al. Expandable me-tallic stent treatment for obstructive colorectal cancer patients[J].Gan To Kagaku Ryoho，2008，35 （ 12 ） ： 2195 -2197.

[4]Kim MS， Park YJ. Detection and treatment of synchronous lesions in colorectal cancer：the clinical implication of perioperative colonoscopy[J].World J Gastroenterol，2007，13（30）：4108-4111.

[5] 陳志輝，宋新明.多原發性結直腸癌的研究進展[J].結直腸肛門外科，2008，14（6）：434-436.

編輯/王敏