婦產(chǎn)科護理病歷缺陷分析及防范對策

摘要：護理病歷書寫質(zhì)量不僅體現(xiàn)了護理人員的業(yè)務(wù)水平、敬業(yè)態(tài)度，同時也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一項指標(biāo)。主要的目的是進行原因分析，做出相應(yīng)的對策，提高護理病歷書寫的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；護理病歷；缺陷；防范

1引言

護理質(zhì)量缺陷系在護理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生或給患者造成損害者，表現(xiàn)為患者對護理的不滿意、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。護理質(zhì)量缺陷發(fā)生，直接影響到醫(yī)院和患者的利益[1]。婦產(chǎn)科是護理質(zhì)量缺陷高發(fā)科室之一，因此，只有了解婦產(chǎn)科護理質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的原因，才能控制和解決護理質(zhì)量的缺陷，真正提高婦產(chǎn)科護理工作的整體質(zhì)量。

2主要護理病歷缺陷

2.1護理記錄單 護理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷：護理記錄單主客觀資料認(rèn)識不清，病情觀察記錄缺乏連續(xù)性或填寫漏項，記錄有涂改。

2.2主客觀資料認(rèn)識不清 護理記錄要求護士在護理記錄中客觀地反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權(quán)益。我們發(fā)現(xiàn)在護理記錄單中存在著主客觀資料認(rèn)識不清，不能正確評估病情，主觀性強的缺陷。對疼痛正確的評估內(nèi)容為疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛時間、與飲食的關(guān)系等，但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量，不能反映患者的客觀實際情況；在對剖腹產(chǎn)或婦科腹部手術(shù)的患者病情觀察記錄中，憑主觀想像記錄患者術(shù)后第2d肛門已排氣，但實際并非如此。

2.3漏項 在分娩記錄中出現(xiàn)漏項、缺乏病情記錄的完整性，如：產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后不按規(guī)定時間填寫臨產(chǎn)觀察記錄；產(chǎn)鉗后沒有記錄產(chǎn)婦第1次排尿情況；無記錄產(chǎn)婦泌乳的情況和愛嬰知識指導(dǎo)的情況。

2.4涂改 由于護士對護理記錄的法律效力缺乏足夠的認(rèn)識，沒有自我保護意識，在護理記錄內(nèi)容出現(xiàn)記錄錯誤時，就用刀片刮、膠布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑。

2.5體溫單記錄 體溫單用于記錄患者的生命體征及其他情況，記錄的內(nèi)容十分重要，是醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)之一。主要缺陷是體溫單記錄與事實不相符，如：患者已辦理請假手續(xù)，而在體溫單的請假時間內(nèi)仍有體溫的表示，未按規(guī)定在體溫單相應(yīng)時間寫上請假。

2.6醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。本調(diào)查結(jié)果還顯示，有12份醫(yī)囑單存在缺陷，主要表現(xiàn)為執(zhí)行醫(yī)囑的時間與事實不符，如：醫(yī)生在同一個時間內(nèi)開了交叉配血和輸血的醫(yī)囑，護士在執(zhí)行交叉配血時需要一定時間，不可能與輸血同時進行，但護士在醫(yī)囑單上將配血和輸血的執(zhí)行時間都簽上同一時間；又如：護士將進行破傷風(fēng)皮試及破傷風(fēng)注射也都簽上同一時間執(zhí)行。

2.7出院指導(dǎo) 指導(dǎo)過于簡單，缺乏?？浦笇?dǎo)內(nèi)容，沒有體現(xiàn)患者接受健康教育后的效果。

3對策

3.1加強法制教育，增強護士法律觀念 將法律、法規(guī)納入護士的繼續(xù)教育內(nèi)容，進行法律知識講座，學(xué)習(xí)新的醫(yī)療事故處理條例，并對護士進行法律知識考試，使護士學(xué)法、知法、懂法和守法，增強法制意識及自我保護的能力，維護醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。在護理活動中要注意自己的言行，客觀真實地書寫護理記錄，正確理解病歷中主觀和客觀資料的含義和范疇，使作為客觀資料的護理記錄工作更好地落實。

3.2加強對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)新的《病歷書寫規(guī)范》，重點對低年資的護士進行培訓(xùn)，新畢業(yè)護士上崗前應(yīng)對照規(guī)范的內(nèi)容，逐條去學(xué)習(xí)領(lǐng)會。

3.3增強護理工作者法律意識 護理質(zhì)量缺陷與法律法規(guī)有密切關(guān)系，因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的婦產(chǎn)科護理質(zhì)量缺陷時有發(fā)生。因此，我科常組織護理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院護理工作管理制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等，通過學(xué)習(xí)護理人員更加認(rèn)識到護理醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是醫(yī)療、科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)的重要資料[2]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，要依靠其中的記錄來判斷是非。這就要求每位護理人員在護理工作中要不斷增強法律意識，用法律規(guī)范自己的行為。

3.4培養(yǎng)護士\"情商\"，增強工作責(zé)任心 情商是指人們調(diào)節(jié)情緒、控制情緒的理智和能力。護理管理者應(yīng)加強對護理人員進行高情商的培養(yǎng)，使之成為具有很強的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素質(zhì)的護理人。我院護理部一方面加大臨床訓(xùn)練的強度和難度，有意識地在艱苦環(huán)境復(fù)雜情況中鍛煉護士；另一方面通過舉辦\"護士服務(wù)禮儀講座\"、\"愛崗敬業(yè)演講比賽\"、\"爭創(chuàng)零投訴、零事故科室\"等活動提高護理人員成為文化、藝術(shù)素養(yǎng)，增強榮譽感、責(zé)任感，使護理人員成為能理解人、富有人情味、關(guān)愛生命、語言交流講究藝術(shù)的現(xiàn)代護理人。

3.5增加交流與溝通，強化護理安全質(zhì)量教育 交流是人與人之間交換知識、意見、思想觀念、感情的過程，是一個連續(xù)的和循環(huán)的過程。一方面護患之間應(yīng)增加交流，如做好做細(xì)圍手術(shù)期健康宣教、專科宣教，同時隨時隨地為患者解釋任何疑慮的問題。另一方面，護理人員之間加強溝通交流。我院護理部及各科室每月對護理質(zhì)量缺陷進行分析討論定性，提出整改措施，加強護理安全知識教育，做到護理安全警鐘長鳴。

4結(jié)論

護士長要充分的發(fā)揮對責(zé)任護士的管理作用，整體素質(zhì)較好的護士上責(zé)任班，同時做好終末質(zhì)量檢查，對護理病歷實行多級管理，提高護理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡小波.婦產(chǎn)科護理病歷缺陷分析及防范對策[J].現(xiàn)代臨床護理，2006（3）.

[2]林錦妹.基于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的婦產(chǎn)科護理管理研究[J].健康大視野，2012（8）.

編輯/申磊