婦產科護理病歷缺陷分析及防范對策

摘要：護理病歷書寫質量不僅體現了護理人員的業務水平、敬業態度，同時也是評價醫院護理質量和管理水平的一項指標。主要的目的是進行原因分析，做出相應的對策，提高護理病歷書寫的質量。

關鍵詞：婦產科；護理病歷；缺陷；防范

1引言

護理質量缺陷系在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生或給患者造成損害者，表現為患者對護理的不滿意、醫療事故與醫療糾紛。護理質量缺陷發生，直接影響到醫院和患者的利益[1]。婦產科是護理質量缺陷高發科室之一，因此，只有了解婦產科護理質量缺陷產生的原因，才能控制和解決護理質量的缺陷，真正提高婦產科護理工作的整體質量。

2主要護理病歷缺陷

2.1護理記錄單 護理記錄是根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷：護理記錄單主客觀資料認識不清，病情觀察記錄缺乏連續性或填寫漏項，記錄有涂改。

2.2主客觀資料認識不清 護理記錄要求護士在護理記錄中客觀地反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權益。我們發現在護理記錄單中存在著主客觀資料認識不清，不能正確評估病情，主觀性強的缺陷。對疼痛正確的評估內容為疼痛的部位、性質、程度、疼痛時間、與飲食的關系等，但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量，不能反映患者的客觀實際情況；在對剖腹產或婦科腹部手術的患者病情觀察記錄中，憑主觀想像記錄患者術后第2d肛門已排氣，但實際并非如此。

2.3漏項 在分娩記錄中出現漏項、缺乏病情記錄的完整性，如：產婦進入產程后不按規定時間填寫臨產觀察記錄；產鉗后沒有記錄產婦第1次排尿情況；無記錄產婦泌乳的情況和愛嬰知識指導的情況。

2.4涂改 由于護士對護理記錄的法律效力缺乏足夠的認識，沒有自我保護意識，在護理記錄內容出現記錄錯誤時，就用刀片刮、膠布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人對病歷的真實性產生懷疑。

2.5體溫單記錄 體溫單用于記錄患者的生命體征及其他情況，記錄的內容十分重要，是醫囑和確定治療措施的重要依據之一。主要缺陷是體溫單記錄與事實不相符，如：患者已辦理請假手續，而在體溫單的請假時間內仍有體溫的表示，未按規定在體溫單相應時間寫上請假。

2.6醫囑單 醫囑是指醫生在醫療活動中下達的醫學指令。本調查結果還顯示，有12份醫囑單存在缺陷，主要表現為執行醫囑的時間與事實不符，如：醫生在同一個時間內開了交叉配血和輸血的醫囑，護士在執行交叉配血時需要一定時間，不可能與輸血同時進行，但護士在醫囑單上將配血和輸血的執行時間都簽上同一時間；又如：護士將進行破傷風皮試及破傷風注射也都簽上同一時間執行。

2.7出院指導 指導過于簡單，缺乏專科指導內容，沒有體現患者接受健康教育后的效果。

3對策

3.1加強法制教育，增強護士法律觀念 將法律、法規納入護士的繼續教育內容，進行法律知識講座，學習新的醫療事故處理條例，并對護士進行法律知識考試，使護士學法、知法、懂法和守法，增強法制意識及自我保護的能力，維護醫療機構的合法權益。在護理活動中要注意自己的言行，客觀真實地書寫護理記錄，正確理解病歷中主觀和客觀資料的含義和范疇，使作為客觀資料的護理記錄工作更好地落實。

3.2加強對病歷書寫規范的學習 學習新的《病歷書寫規范》，重點對低年資的護士進行培訓，新畢業護士上崗前應對照規范的內容，逐條去學習領會。

3.3增強護理工作者法律意識 護理質量缺陷與法律法規有密切關系，因護理人員法制觀念淡薄而發生的婦產科護理質量缺陷時有發生。因此，我科常組織護理人員學習《醫院護理工作管理制度》、《醫療事故處理條例》等，通過學習護理人員更加認識到護理醫療文件是醫院和患者的重要檔案資料，也是醫療、科研、教學和有關法律事務的重要資料[2]。當發生醫療糾紛時，要依靠其中的記錄來判斷是非。這就要求每位護理人員在護理工作中要不斷增強法律意識，用法律規范自己的行為。

3.4培養護士\"情商\"，增強工作責任心 情商是指人們調節情緒、控制情緒的理智和能力。護理管理者應加強對護理人員進行高情商的培養，使之成為具有很強的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素質的護理人。我院護理部一方面加大臨床訓練的強度和難度，有意識地在艱苦環境復雜情況中鍛煉護士；另一方面通過舉辦\"護士服務禮儀講座\"、\"愛崗敬業演講比賽\"、\"爭創零投訴、零事故科室\"等活動提高護理人員成為文化、藝術素養，增強榮譽感、責任感，使護理人員成為能理解人、富有人情味、關愛生命、語言交流講究藝術的現代護理人。

3.5增加交流與溝通，強化護理安全質量教育 交流是人與人之間交換知識、意見、思想觀念、感情的過程，是一個連續的和循環的過程。一方面護患之間應增加交流，如做好做細圍手術期健康宣教、專科宣教，同時隨時隨地為患者解釋任何疑慮的問題。另一方面，護理人員之間加強溝通交流。我院護理部及各科室每月對護理質量缺陷進行分析討論定性，提出整改措施，加強護理安全知識教育，做到護理安全警鐘長鳴。

4結論

護士長要充分的發揮對責任護士的管理作用，整體素質較好的護士上責任班，同時做好終末質量檢查，對護理病歷實行多級管理，提高護理質量。

參考文獻：

[1]蔡小波.婦產科護理病歷缺陷分析及防范對策[J].現代臨床護理，2006（3）.

[2]林錦妹.基于病歷環節質控的婦產科護理管理研究[J].健康大視野，2012（8）.

編輯/申磊