類風濕性關節炎中醫證治概況

摘要：通過回顧近年來中醫治療類風濕性關節炎的研究狀況，概述出本病中醫病因病機、辨證分型、治法治則，提示中醫療法對本病治療療效顯著，具有廣闊的前景，并提出目前中醫治療本病存在的問題及建議。

關鍵詞：類風濕性關節炎；中醫治療；綜述

類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節病變為主的慢性自身免疫性疾病，主要累及手足中小關節，病情反復遷延，若得不到及時診斷和早期合理治療可導致骨質損害、關節破壞、畸形和功能障礙，造成不同程度的殘疾，預后不良。RA逐步成為影響人們生活健康的主要疾病之一[1]，該類患者長期遭受疼痛、殘疾、治療后不良反應及精神壓力等，從而嚴重影響著患者的生活質量。

1病因病機

RA屬中醫學\"痹證\"、\"骨痹\"、\"歷節風\"、\"鶴膝風\"等范疇，《素問·痹論》曰\"風寒濕三氣雜至，合而為痹\"，\"所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。\"《濟生方·痹篇》謂\"皆體虛，腠理空虛、受風寒濕氣而成痹也\"。指出痹癥的發生不外乎虛實兩端，虛為正氣虛損，實則責之于風、寒、濕等。袁立霞等[2]認為RA的病因病機多由于正氣的虛弱，致使機體衛外不固，腠理不密，風濕之邪乘虛侵襲，日久蘊而化熱，濕熱交阻，壅遏于骨節經脈，從而引發風濕熱痹；或由于素體脾胃虛弱，運化失常，加之膏脂蘊積，釀生濕熱，濕熱內蘊，復感風邪，風與濕熱相搏，流注經絡關節，氣血不得流通而成風濕熱痹。劉健等[3]認為，RA的根本病因是脾胃功能受損，氣血營衛不足；脾虛濕盛，痰濁內生兼瘀血阻滯。陳光星等[4]認為正氣虧虛加上外邪侵襲，痹阻經絡關節導致了RA的發生。正虛主要包括肝腎不足、陰血虧虛和衛表氣虛等方面，邪實包括風邪、寒邪、水濕、痰飲等。朱震[5]、王燕[6]等人認為RA發病病因以腎虛為先，腎虛是痹病發生的重要內因。適燕笙[7]根據傳統\"六氣皆能化火\"的理論，結合現代研究認為RA為先天稟賦不足，肝腎精虧，營衛俱虛，復因六氣化火，濁毒瘀熱久留而成。

2辯證分型

曾禎[8]認為RA 的分型應根據患者的臨床表現，舌脈象，具體可分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、痰瘀互結型、肝腎虧虛型。王永梅等[9]將類風濕性關節炎分為急性期與緩解期，急性期又分風寒濕痹型和濕熱阻絡型。薛盟舉[10]總結多數醫家經驗，提出RA 的分型主要有寒濕阻絡型、濕熱阻經型、痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型，此外，除上述常見證型外，還可見熱毒內盛型、正虛邪戀型、脾胃虛損型、氣血虧虛型、寒熱錯雜型等。陳光星等認為RA 表現為寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀互結、肝腎兩虛和氣陰兩虛等5 種比較常見的證型。王艷玲等[11]對192 篇文獻中出現的RA中醫證型進行統計，再將完全相似的證型合并并進行統一，最后按照統計頻率的高低順序確定了12種常見證型，如肝腎虧虛、風濕熱痹、濕熱痹阻、痰瘀阻絡、氣血虧虛、寒濕痹阻、風寒濕痹、瘀血痹阻、寒熱錯雜、脾腎陽虛等。

3中醫治療

對于RA 的治療原則歷代醫家觀點各不相同，但總的治療原則即扶正祛邪。不外內外二法治療：①中醫內治法，RA是一種自身免疫性疾病，目前中西醫均無特效藥物或方法治療，因此臨床上也暫無規范化治療路徑。王振亮[12]認為從肝論治RA療效確切，值得推薦。龔艷等[13]根據《血證論·痹痛》中提到的：\"身體不仁，四肢疼痛，今名痛風，古曰痹證。虛人感受外風，客于脈分，則為血痹\"，故從瘀論治RA 在臨床上得到很好的療效。劉健[14]從脾論治痹癥，主張健脾益氣、化濕通絡法。王燕認為腎虛痹證的發展中起著重要的作用。因此， 在臨床實踐中，應多加重視益腎藥物或益腎法對RA 的治療作用。李廣文[15]認為，應緊緊抓住\"久病多瘀\"、\"久病入絡\"等特點，辨別寒熱，按照急則治其標、緩則治其本及標本兼治的原則施治。清代《顧松園醫鏡》認為熱痹不僅可由感受濕熱之邪引起，而且風寒濕痹可\"邪郁病久，風變為火，寒變為熱，濕變為痛\"，提出\"通絡活血、疏散郁滯劑中參與降火、清熱、豁痰之品\"是其治療大法。治療宜重用清熱、祛毒、化瘀藥物，適燕笙擬方如下：黃芪30g，生蒲黃15 g，炒五靈脂15g，當歸10g，川芎10g，赤芍10g，生地黃30g，虎杖30g，青蒿30g，蒼術10g，細辛3g，知母30g，蜈蚣2條。取得一定療效。清代董西園在《醫級·雜病》中論述痹之病因時明確指出：\"痹非三氣，患在痰瘀\"。陳龍全等[16]認為痰瘀阻滯是內外因綜合作用的病機轉歸，藥用小活絡丹加減，偏痰阻者以指迷茯苓丸加減。劉端勇[17]、王英[18]等選擇蟲類中藥治療類風濕性關節炎，取得良好效果。②中醫外治法：目前中醫外治法結合內治法在臨床上治療類風濕性關節炎也頗有特色，常用的外治法如針灸療法、推拿療法、中草藥熏蒸、腹針療法、灸法、穴位注射[19]等。郝桂鋒[20]提出運用某些藥物（如川芎嗪注射液、一枝蒿注射液、維生素C、維生素B6、甲鈷胺等）穴位注射治療頗有療效。

4存在問題

最近幾年中醫治療RA已經取得了令人矚目的成果。然而，其治療中仍有些方面不令人滿意，仍存在一些尚待解決的問題：①由于RA的病因病機尚不明確，故缺乏以中醫理論為指導的、先進的科學實驗方法和嚴格研究設計下的基礎研究。②對臨床有效的方藥不能只局限于傳統理論指導下的個人經驗，而要把這些經驗進行理論化、系統化研究，尤其應注意遠期療效的觀察，使結論具有可比性、重復性和先進性，以利于中醫藥的現代化發展；③應注重綜合治療方法的研究，以提高RA的治療效果，如飲食調節、功能鍛煉、外治法等的聯合運用。④經方治療RA 是我國治療RA 等難治性免疫性疾病的一大特色，但迄今為止，其作用環節和機理仍不明確，以致于嚴重影響經方的推廣和進行國際性開發，這也是當前制約中醫藥治療RA 等自身免疫性疾病推廣應用的關鍵問題。

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編輯/申磊