民族地區剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析2000年10月～2013年10月我院15例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料。結果 本組后期術前確診11例中用藥物治療加清宮術10例，藥物治療加介入方法選擇性子宮動脈栓塞后清宮術1例，均治療成功。4例因誤診出現大出血，剖腹探查術后發現子宮下段前壁瘢痕妊娠而行子宮切除術。結論 剖宮產子宮瘢痕妊娠治療關鍵是早期診斷，及早處理一旦確診須立即住院，盡早終止妊娠是治療成功的關鍵。

關鍵詞：剖宮產子宮瘢痕妊娠；臨床特點

剖宮產子宮瘢痕妊娠（CSP），是一種罕見但卻異常兇險的產科急癥，是指妊娠囊在子宮下段剖宮產術后子宮切口瘢痕處著床。瘢痕妊娠屬特殊部位的異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥，由于著床位置特殊，血供豐富，隨著妊娠發展易致破裂出血，危及患者生命。隨著剖宮產率逐年增加，婦科炎癥增加，子宮瘢痕妊娠發病率有上升趨勢[1]，本文對2000年10月～2013年10月我院共收治剖宮產術后瘢痕妊娠15例患者的臨床資料進行分析，探討其診斷及合理的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料 15例患者中漢族7例，哈薩克族4例，回族2例，維吾爾族2例，年齡19～45歲，孕次2～7次，產次1～3次，均有子宮下段剖宮產史，其中2次剖宮產5例，3次剖宮產2例，末次剖宮產至本次妊娠間隔時間5個月～12年。

1.2方法

1.2.1臨床表現 15例患者均有停經史，停經時間為38～69 d。因計劃外妊娠要求行人工流產術3例；另因私人醫院人工流產術中發生大出血轉入急行剖腹探查術發現剖宮產術瘢痕處妊娠 1例。以少量無痛性陰道流血為首發癥狀者及停經后陰道流血淋漓不盡來院，結合B超見子宮下段類似孕囊樣不均質團塊就診，而以先兆流產、稽留流產收住院 11例。

1.2.2方法 對后期術前確診l1例患者中，均采用藥物保守治療并輔助超聲監護下刮宮治療：藥物具體用法如下：MTX 50 mg/m2，單次肌內注射，同時口服米非司酮50 mg，1次/12 h，共3 d，經復查血βHCG下降接近正常值時，彩色多普勒檢查妊娠組織內血流減少，再在腹部 B超監測下行清宮術，術后定期隨訪血βHCG 1次/w，直至降至正常。所有病例在治療過程中均嚴密觀察陰道出血及腹痛情況，并定期復查血βHCG及B超。如出現血βHCG反復升高或妊娠組織周圍血流信號較前無改變，須即時再次用藥或行子宮動脈栓塞術，以減少清宮術中出血，盡量避免子宮切除手術治療。

2結果

15例中早期4例因對本病認識不足，診斷考慮宮內早孕、難免流產及稽留流產給予人工流產清宮術，術中均出現大出血，急行剖腹探查發現子宮下段前壁瘢痕妊娠而行子宮切除術。本組后期術前確診11例中用藥物治療加清宮術10例，藥物治療加介入方法選擇性子宮動脈栓塞后清宮術1例，均治療成功。

3討論

3.1 CSP多發生于有剖宮產史的婦女再次妊娠時，胚胎著床于前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮轉成子宮破裂、大出血，嚴重者危及生命。因其臨床表現為停經后陰道流血，常被誤診為難免流產，如盲目刮宮可造成肌層血管開放，造成術中大出血甚至失血性休克，本組15例中1例誤診為難免流產刮宮術中陰道大出血行急診選擇性子宮動脈栓塞。早期診斷是治療CSP成功與否的關鍵。此病至今病因不明，多數學者認為與手術所致的子宮內膜的損傷有關，如有剖宮產史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史甚至手取胎盤術等[2-3]。由于術后因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，子宮切口愈合不良，再次妊娠時受精卵在此處著床，由于子宮瘢痕處底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，隨著妊娠進展而不斷生長，絨毛組織粘連并植入與該處子宮肌層，甚至穿透子宮肌層。由于此處肌纖維缺乏，血供豐富，加之子宮瘢痕影響子宮收縮不能有效止血，從而發生難以控制的大出血。有剖宮產史、刮宮史和子宮發育不良等是植入性胎盤的好發因素。同時有學者認為，剖宮產與再次妊娠的時間間隔短增加了CSP的風險[4]。本組有1例CSP為剖宮產后再次妊娠時間不足6個月。

3.2隨著陰道彩超的廣泛使用，使該疾病的早期診斷成為可能。超聲具有安全、便捷、經濟、無創傷、可以重復、易被患者接受等特點，是目前診斷CSP首選的方法。既往有剖官產史、手取胎盤或子宮手術史的早期妊娠患者，早期彩超檢查子宮切口瘢痕處的特殊影像可早期診斷CSP。對有剖宮產手術史者在早期妊娠人工流產前常規陰道彩超可早期發現及診斷CSP 。

3.3治療方法 CSP治療關鍵是早期診斷，及早處理 一旦確診須立即住院，盡早終止妊娠。治療目的是殺死胚胎，排除妊娠產物，保留生育功能。目前尚無統一的治療方案。目前治療方法主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞及聯合治療等[1-4]。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，通過抑制滋養細胞的分裂增殖以使胚胎停止發育，常作為臨床治療CSP的藥物。UAE可以閉塞整個動脈管腔，可有效、快速止血；同時通過子宮動脈灌注甲氨蝶呤，使子宮峽部獲得較高的藥物濃度，達到殺死胚胎的目的。子宮動脈栓塞后或經MTX等藥物治療后超聲監測下刮宮，使刮宮術中出血減少，降低刮宮手術難度及風險，較徹底的清除病灶；并可及時發現子宮切口是否穿孔，是否出現腹腔內出血，從而及時處理，保 留了子宮。經陰道彩超是診斷CSP的可靠手段，早期妊娠時與患者充分溝通，常規超聲檢查可及早發現CSP，及時治療。盲目刮宮危害性大，介人性子宮動脈栓塞、甲氨蝶呤治療、經腹妊娠物清除或綜合治療可有效治療子宮瘢痕妊娠，杜絕子宮切除，改善患者預后，保留患者生育功能。

3.4術后隨訪血βHCG是監測療效的金指標 CSP治療同時應密切監測血βHCG的變化及復查陰道彩色超聲 ， 血βHCG值反映滋養細胞存活的數量， 當血βHCG恢復近正常水平后再刮宮， 可大幅度降低術中大出血[5]。如果血βHCG值明顯下降，彩色超聲檢查包塊周圍無血流， 提示絨毛活性明顯下降、 胚胎死亡， 此時為縮短治療時間可在超聲引導下行清官術， 促進妊娠組織排出[6]。術中根據出血的情況決定是否保留子宮。陰道大出血難以控制且無生育要求者可行子宮全切除術， 若殺胚后絨毛組織仍存活， 陰道出血較多， 而患者有保 留子宮的要求，可行子宮動脈栓塞術加清宮術。

參考文獻：

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[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2 版.北京：人民衛生出版社，2010：76 .

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[6]黃先亮，孫竹平，董白樺.剖宮產瘢痕妊娠3 9例臨床診療分析[J].現代婦產科進展，2009，18（9）：6 4 4-6 5 1 .

編輯/張燕