苓桂術甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療胸腔積液臨床體會

1臨床資料

胸腔積液是指胸腔內的液體積聚，根據其成分，分為漏出液和滲出液，可因為局部炎癥、內臟病變、全身性疾病等多種因素所致。本病屬中醫內科之懸飲癥范疇。祖國醫學理論認為本病的發生多與痰飲有關，《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治》指出：\"飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。\" 發病機理主要責之中陽素虛，復加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調轉輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。

西醫診斷標準：①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉側時疼痛加重，氣短息促等為特點。②起病有急有緩，多數出現惡寒發熱，氣急胸痛等癥。③發病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關。④患側呼吸運動減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或實音，聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。⑤胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側、向上的弧形上緣的積液影。

苓桂術甘湯方出自《金匱要略》，由茯苓、桂枝、白術、甘草組成，有溫陽化飲，健脾利濕之效，用于中陽不足之痰飲病。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，由葶藶子、大棗組成，有瀉肺行水，處氣平喘之功效，用于痰涎壅肺之咳喘癥。二方合用共達溫陽化氣行水平喘之用。筆者將其用于胸腔積液屬陽虛水停者，療效較明顯。

2病案舉例

患者畢某，男，58歲，農民，因\"反復咳嗽咳痰3月余，加重伴喘促15d。\"于2012年02月19日16時00分，由門診以咳嗽收入院。患者自訴：3個月前無明顯誘因反復出現咳嗽、呈陣發性咳嗽，咳痰，咳粘稠白痰，痰少。曾咯少許血痰3天，口服\"止咳膠囊、阿奇霉素片\"癥狀無好轉，于2011年12月27日到州醫院心內科就診以\"擴張型心臟病\"住院治療2d，癥狀無明顯減輕，自動出院，出院后到州疾控中心門診輸液治療1月余。癥狀無明顯緩解。近15d來，出現咳嗽咳痰加重伴有喘促，雙眼瞼顏面部浮腫。伴有胸悶心悸，活動后加劇。伴有上腹部脹，無腹部疼痛。無發熱、盜汗、腹瀉、消瘦病史。入院時癥見：陣發性咳嗽，咳粘稠白痰，痰少、喘促、端坐位，不能平臥。雙眼瞼顏面部浮腫，小便中等量，色清，大便干3次/d，飲食好、睡眠差、體重無明顯改變。既往史：患\"慢性支氣管炎\"病史10年余。體溫：35.8℃，脈搏：110次/min，呼吸：26次/min，血壓：104/80mmHg。一般情況及精神差，端坐位，不能平臥。全身皮膚及鞏膜無黃染及蜘蛛痣，口唇紫紺。淺表淋巴結未觸及腫大。雙眼瞼顏面部浮腫。胸廓呈桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺第7～8肋以下叩診濁音。肺底可聞及濕性啰音及少許干性啰音，心界叩診向左下擴大，心尖搏動位于左側第六肋間鎖骨中線外1.2cm處，心率104次/min，律不齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期雜音。腹部平軟，劍突下壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及腫大，腸鳴音4次/min。輔助檢查： 門診胸部MRI檢查回報：雙肺感染并雙側胸腔中等量積液。入院隨機血糖7.5mmol/l。西醫診斷：①慢性支氣管炎并雙肺感染；②雙側胸腔積液（性質待查）；③擴張型心肌病；④心功能不全III級。根據患者四診資料及病史，四診合參，本病當屬中醫內科\"懸飲\"范疇。患者外感寒濕，致三焦氣化失宣，飲停胸脅，脈絡受阻，肺氣郁滯而發為此病，此病病位在肺涉及脾、腎，治以溫陽化氣，泄肺祛飲，方用葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術甘湯加味，具體組方如下：葶藶子20g、大棗 20g、桂枝 6g、茯苓 30g、白術 20g、法半夏 15g、車前子 30g、川芎 10g、炙瓜蔞殼 15g、薤白 15g、甘草6g，上方水煎內服，1劑/d，分三次溫服。服藥第2d起，患者每日小便量增多，多時可達4000ml/d，患者入院癥狀漸除，2012年2月25日胸部X線片回報示：雙肺、心、膈未見明顯異常X線表現。患者目前胸水已基本消除，病情明顯好轉，于2012年2月27日出院。

3體會

飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《金匱要略》提出的\"病痰飲者，當以溫藥和之\"的原則。本病的病機關鍵是陽虛陰盛，輸化失調，因虛致實，水飲停積為患。故治以健脾溫陽、化氣行水為法，達到標本兼治的目的，使陽氣通則飲自化。通常熱盛咳嗽氣粗者加生石膏、知母、梔子、黃芩，咯血者加白及、側柏葉、仙鶴草、白茅根，痰多黏稠者加黃芩、瓜蔞、百部、魚腥草，胸痛甚者加郁金、枳殼、延胡索，潮熱盜汗者加龍骨、牡蠣、鱉甲、五味子、黃柏，氣虛多汗者加黃芪、白術、防風。

編輯/孫杰