微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合康復訓練治療高血壓性腦出血的臨床觀察

摘要：目的 觀察CT輔助三維定位微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合康復訓練對高血壓性腦出血的治療效果。方法 根據(jù)入選、排除標準，選擇67例中、重癥高血壓性腦出血患者，將其隨機分為治療組（微創(chuàng)血腫清除術+神經(jīng)內科治療+康復訓練）和對照組（神經(jīng)內科治療+康復訓練），比較兩組患者15d后神經(jīng)功能缺損評分，血腫完全消失時間，2個月后臨床療效及3個月后日常生活能力評分（ADL）。結果 與對照組比較，治療組15d后神經(jīng)功能缺損評分顯著降低（P<0.05），血腫完全消失時間縮短（P<0.05），顯效及總有效率明顯提高（P<0.05），死亡率明顯降低（P<0.05），3個月后日常生活能力評分（ADL）明顯提高（P<0.05）。結論 微創(chuàng)血腫清除術聯(lián)合康復訓練，能夠明顯提高患者的治療效果與生活質量。

關鍵詞：微創(chuàng)血腫清除術；康復訓練；高血壓性腦出血

腦出血是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，占全部腦卒中的20%～30%，其病死率及致殘率均高，高血壓是其常見的致病因素，積極治療高血壓性腦出血對降低患者的病死率、致殘率，提高患者生活質量具有重要意義[1]。我科于2012年4月～2013年6月，采用微創(chuàng)血腫清除術加用康復訓練治療高血壓性腦出血，取得了較好療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選的67例高血壓性腦出血患者均為急診入院，將其隨機分成治療組與對照組。其中治療組34例，男性20例，女性14例，年齡42～75歲，平均（57.3±11.8）歲，出血量：33.5～98.0ml，平均（49.5±5.0）ml，根據(jù)GCS評分，重型（7～8分）22例，較重型（5～6分）8例，嚴重型（3～4分）4例；對照組33例，男性19例，女性14例，年齡40～75歲，平均（55.6±5.8）歲，出血量：32.5～96.0ml，平均（48.5±4.3）ml，GCS評分：重型20例，較重型9例，嚴重型4例。兩組病例在發(fā)病年齡、出血量及Glasgow評分等方面比較差異無顯著意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標準 入選標準：①符合高血壓性腦出血診斷要點；②頭部CT確診為腦出血；③出血量為 30～100ml；④發(fā)病年齡<76歲；⑤出血時間<24h；⑥癱瘓肢體肌力<3級。排除標準：①術前Glasgow評分>8分；②合并有嚴重的心、肺、肝、腎等疾患或功能衰竭；③術前有同側腦卒中史并遺留有肢體功能障礙；④凝血機制障礙；⑤缺乏醫(yī)療依從性。

1.3方法 治療組治療方法：微創(chuàng)血腫清除術在發(fā)病后2～24h內進行。根據(jù)頭部CT所示血腫大小、位置、形態(tài)等確定穿刺靶點。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻、選擇合適長度YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，在顱鉆的驅動下，直接穿刺進入顱內，取出針芯，插入圓鈍頭針芯置入血腫腔，頂端帽蓋封閉，側孔接引流管，緩慢抽吸血腫，并可反復用生理鹽水5ml從側管沖洗，直至血液為淡紅色為止，沖洗后，用尿激酶2萬單位注人血腫腔，夾管留置2～4h后開放引流，術后次日復查頭部CT，觀察血腫清除情況及腦組織受壓情況，調整血腫腔內引流管的位置，并確定血腫腔引流管的拔除時機，若血腫清除達70%～80%即可拔管，殘余血腫在1～2w內吸收，本組病例連續(xù)2～4d，平均3.2d，對10例并發(fā)梗阻性腦積水的患者進行了側腦室穿刺引流術，側腦室引流5～7d，腦脊液清亮后即拔管。同時予神經(jīng)內科治療并適時康復訓練。對照組治療方法：采用神經(jīng)內科治療及適時康復訓練，給予脫水降顱壓、冰帽、止血、降壓、神經(jīng)保護、防治感染及維持水電解質平衡等綜合治療。康復順練方法：對存活的兩組病例，由我科康復小組共同制定康復訓練計劃。從患者生命體征、癥狀不再進展后48h后開始，康復組根據(jù)患者個體病情，實施康復訓練計劃。在對患者的康復訓練過程中，根據(jù)病情變化，調整康復項目、頻率、強度，循序漸進，注意抑制異常模式的出現(xiàn)。療效判定標準：按照全國第四屆腦血管病學術會議制訂的神經(jīng)功能缺損程度評分標準進行評定。

1.4觀察指標 觀察15d后神經(jīng)功能缺損評分，血腫完全消失時間，2個月后臨床療效及3個月后日常生活能力評分（ADL）。

1.5統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1神經(jīng)功能評分比較 兩組患者在治療前神經(jīng)功能缺損評分相近，無明顯差異（P<0.05），在治療15d后兩組神經(jīng)功能缺損評分比例則有顯著性差異（P<0.05），兩組患者之間神經(jīng)功能缺損評分減少的量也有顯著性差異（P<0.05）。

2.2血腫消失時間及日常生活能力評分比較 微創(chuàng)治療組血腫完全消失平均需（14.8±3.2）d，明顯小于對照組的（34.6±5.1）d（P<0.01）；存活患者3個月后日常生活能力評分：微創(chuàng)治療組（67.5±5.5）明顯大于對照組的（44.2±4.8）（P<0.05）。

2.3兩組患者的顯效率、總有效率和病死率比較 微創(chuàng)治療組顯效率（41.2%）和總有效率（64.8%）均分別明顯高于對照組顯效率（21.1%）和總有效率（36.3%）（P<0.05），治療組病死率為（26.5%），明顯低于對照組（54.6%）（P<0.01）。

3 討論

開顱清除血腫術是腦外科治療中、重癥高血壓性腦出血傳統(tǒng)方法，但對全身和腦局部損傷較大，中、小骨窗死亡率32.5%，大骨窗死亡率34.2%[2]。采用微創(chuàng)血腫清除術，創(chuàng)傷小、清除血腫及時徹底，受壓的腦組織在引流、液化的過程中陳舊性出血沿引流管側孔排出顱外，使血腫清除和腦組織復位同步進行[3-4]。在CT引導下，應用YL-I型顱內血腫粉粹穿刺針和生化酶技術對血腫進行沖洗、液化、引流，從而達到清除顱內血腫的目的，減輕了開顱血腫清除引起的組織損傷和功能障礙，減少了手術盲區(qū)，為腦出血的搶救贏得了時間，其亦不同于早期的血腫粹吸穿刺術及手錐鉆顱引流術，克服了后兩者抽吸負壓大易出血，引流管難固定，與顱骨縫大易感染及引流管易變，沖洗引流不可靠等缺點[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)中、重癥高血壓性腦出血患者經(jīng)微創(chuàng)治療與常規(guī)神經(jīng)內科保守治療比較，神經(jīng)功能缺損程度減輕、血腫消失速度加快、病死率明顯降低、顯效率及總有效率均明顯提高，說明微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓性腦出血具有較大的優(yōu)越性，且療效肯定。

治療腦出血的目的除了降低病死率、減少神經(jīng)功能缺損，更關鍵的是提高患者的ADL，這樣才能真正為患者解除病痛[7]。本項研究在優(yōu)化治療措施的同時，配合應用康復訓練，以此來提高患者的生活自理能力，提高患者的生活質量。患者大腦損傷后，腦神經(jīng)功能恢復的最佳時間主要在3個月內，因此及時早期給予康復訓練，可以促進病后早期功能的恢復，而且對功能恢復的程度也相當能相應的提高[8]。患者通過系統(tǒng)的康復訓練，輸入正常的感覺運動功能模式，協(xié)調肌肉、關節(jié)運動，抑制異常模式的出現(xiàn)，從而發(fā)揮易化作用[9]。

本項研究中，對生存下來的腦出血患者，經(jīng)過3個月的臨床治療后，用Barthel指數(shù)（BI）評價患者的ADL，治療組患者的ADL有顯著性的提高，證明微創(chuàng)血腫清除術合用康復訓練，能夠明顯提高患者的臨床治療效果，提高患者的生活質量。同時為微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓性腦出血的早期臨床效果，提供了客觀依據(jù)。

總之，微創(chuàng)顱內血腫清除術快捷、方便、創(chuàng)傷小、療效好、費用低、且術前準備簡單及操作簡單迅速，可在最短的時間內定位穿刺，緩解癥狀，有利于高齡危重患者的搶救，聯(lián)合系統(tǒng)康復訓練可能夠明顯提高患者的治療效果與生活質量，適用于各級醫(yī)院推廣應用。

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