股骨粗隆間骨折三種固定術式的運用體會

摘要：目的 分析使用鎖定鋼板、DHS、三維外固定支架固定治療股骨粗隆間骨折的療效，探討最佳固定方法。方法 183例股骨粗隆間骨折患者中，采用鎖定鋼板治療61例，DHS治療83例，三維支架治療39例。結果 鎖定鋼板優良率95.08%，DHS優良率89.15%，三維支架優良率87.18%。結論 股骨粗隆間骨折手術固定應當首選鎖定解剖鋼板。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；骨折固定術；解剖鋼板

股骨粗隆間骨折多見于老年人，隨著人口的老齡化，股骨粗隆間骨折發病率逐年上升，其發生率與股骨頸骨折不相上下。對于老年人粗隆間骨折的治療方法很多，固定術式中，鎖定鋼板、DHS、三維外固定支架臨床報道較多，療效良好，我科室對2007 年1月～2013年1月的183例股骨粗隆間骨折患者，采用鎖定鋼板、DHS、三維外固定支架固定的方法進行治療，發現鎖定鋼板與其他兩種術式比較，療效優良率最高，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組183例，男101例，女82例；年齡42～89歲，平均年齡65.2歲。按北京軍區總醫院分類標準[1]分類：一類Ⅰ型38例，Ⅱ型46例，ⅢA型33例，ⅢB型29例，Ⅳ型22例，二類15例。鎖定鋼板組治療61例，DHS組治療83例，三維外固定支架組治療39例；術前伴有內科疾病者37例，其中因腦血管意外后遺癥導致癱側骨折12例。

1.2術前準備 住院后做患肢脛骨結節骨牽引，對基礎內科病癥進行治療，得到控制后，盡早手術。

1.3方法

1.3.1鎖定鋼板和DHS固定方法 平臥位，患肢臀側墊高大約20°，應用連硬外麻醉，心電監護儀持續監護。切口由患肢大粗隆頂端向下延伸大約5 cm，再根據手術情況向股骨干外側向遠端延伸，依據解剖層次清晰暴露，從股外側肌與中間肌間隙間牽開，暴露出大粗隆部和股骨干的上段，根據術前X線片的情況，先做牽引手法復位，C型臂X線機透視見骨折復位滿意，進行下一步操作。

若用鎖定鋼板固定，則在大粗隆頂部的遠端大約0.5～1 cm處放入合適長度股骨近端鎖定加壓鋼板，鉆孔并擰入合適的螺絲釘固定，在小粗隆骨折塊處可用長螺絲釘固定。

若用DHS固定，以大粗隆頂部遠端2 cm處為入釘點，用導向器定位向股骨頭方向鉆入導針至軟骨下0.5 cm處，C臂X線機股骨頸正位透視導針位置良好后，測量進針長度，沿導針方向鉆孔、攻絲，擰入合適的髖螺釘，安放套筒鋼板，使鋼板緊貼股骨干，螺釘固定后，擰緊尾釘，使骨折端緊密接觸。

術后處理：預防感染、壓瘡、深靜脈栓塞和應激性潰瘍等并發癥。術后24 h拔除引流管。48 h后開始在床上行膝、踝關節運動及股四頭肌鍛煉，注意避免髖關節運動，2 w后開始下床扶雙拐行走，若是嚴重的粉碎性骨折一般延長至6～8 w，根據X線片，掌握骨折的愈合情況之后，再決定下地活動的時間。

1.3.2三維支架固定方法 取仰臥位，膝部墊枕，髖關節輕度屈曲，將患肢置中立位持續牽引，在C臂X光機透視引導下，在股骨大粗隆下1.5 cm及3 cm處分別做2個約1 cm長縱行皮膚小切口，分別從股骨大粗隆及其下方，經股骨頸至股骨頭鉆入2根6～8 mm松質骨螺紋釘，再從股骨干的中下段約相隔3～4 cm分別做1 cm縱行皮膚切口，將6～8 mm兩枚堅質螺紋釘垂直骨折干鉆入，用體外連接桿及萬向接頭將四枚螺紋釘卡緊。

術后處理：術后第2 d即可坐起，主動進行股四頭肌及膝、踝關節功能練習，定期清潔換藥，預防釘口感染，4～6 w扶拐下地，3～6個月拆除固定支架。

2結果

均無住院期間死亡病例，住院期間發生肺部感染3例，術口感染1例，均無褥瘡發生。隨訪1年，按黃公怡療效評價標準[1]，鎖定鋼板組治療61例，優43例，良15例，差3例，僅3例術后股骨頸有短縮畸形，總優良率95.08%。DHS組治療83例，優51例，良23例，差9例，2例出現髖關節內翻畸形，2例出現股骨頭塌陷，2例股骨頸出現短縮畸形，總優良率89.15%。三維外固定支架組治療39例，優21例，良13例，差5例，3例出現髖關節內翻畸形，2例術后股骨頸有短縮畸形，總優良率87.18%。

3討論

鎖定鋼板與DHS比較：①DHS的缺點是抗旋轉的能力比較差，一般適用于較穩定性骨折。DHS的固定骨折端處只像一條 \"線\"的固定方式，而鎖定鋼板近處端固定是多枚螺釘，成為一個\"面\"的固定方式，很好避免受力的集中，所以增強了抗旋轉能力及內固定的作用，固定的效果較好。②在應用三聯擴孔器時，易出現擴孔器擴孔之后將導針帶出，致使頭釘置入的方向發生偏差，頭釘不能準確進入股骨頭頸中下偏后的位置（因此處的骨質致密，頭釘進入后不容易出現切割，而在內上方骨質較稀疏），所以有骨質疏松的患者頭釘處出現切割的比率高。鎖定螺釘相對來說比較細，在近處端的三枚螺釘固定成面狀，不容易出現切割和脫出[2]。③若是大粗隆發生縱裂的轉子間骨折，DHS的加壓滑動釘較粗容易出現骨折復位不滿意，擰在骨折縫易出現固定不牢靠。而鎖定鋼板的近端都有多個釘孔，能將縱裂的大粗隆部位固定理想。相比加壓DHS的滑動鵝頭釘，較少出現過度加壓而致股骨頸的短縮，即便需要行二次手術取出內固定，由于釘道比較細，術后出現再骨折的可能性也大幅度減少[3]。

與鎖定鋼板和DHS比較，經生物力學試驗[4]，三維外固定架抗旋轉能力稍差于鎖定鋼板，抗彎強度稍差于DHS，因此我們認為三維外固定架適用于Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型較穩定的股骨粗隆間骨折，且適應年齡大，配合能力較差，不能耐受切開復位的患者。其治療具備以下優點：①時間短、風險小、破壞少，符合微創理念；②并發癥少，提高了患者的生活質量；③醫療費用少，術后縮短了抗生素的應用時間及住院時間，不用二次手術；④技術要求不高，手術操作方便，易于成功。但其治療缺點是：①存在復位不良；②螺釘外露易致釘道慢性感染；③鋼針穿過肌筋膜影響關節活動，或關節活動時引起遠側針孔疼痛；④患者在體外攜帶支架，冬天不能很好保暖。

4結論

股骨粗隆間骨折能耐受手術者首選股骨近端鎖定解剖鋼板；慎選DHS治療，特別是有骨質疏松的患者；不能耐受手術者推薦三維外固定架治療。

參考文獻：

[1]黃公怡，王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4（6）：349.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005，710.

[3]ThomasP.Rüedi，WilliamM.Marphy.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：441-443.

[4]劉安慶，張銀光，王春生，等.股骨轉子間骨折的治療及生物力學研究[J].中國矯形外科雜志，2000，7（09）：856-858.

編輯/肖慧