癌性Lambert—Eaton綜合征1例及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)

摘要：探討癌性Lambert-Eaton肌無力綜合征的臨床特點。對就診于我院門診的1例以LES為首發(fā)癥狀的中心型肺癌患者的臨床資料進行總結(jié)分析。臨床工作中對于肌無力的患者要做全面檢查以排除癌癥等疾病，以便及早確診，早期治療以取得良好療效。

關(guān)鍵詞：癌性Lambert-Eaton綜合征；肌無力；影像學(xué)檢查

Lambert-Eaton肌無力綜合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS），1956年被Eaton-Lamber首次描述，是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放部位的自體免疫性肌病。由于血清中存在P/Q型電壓門控離子通道（VGCC）抗體，導(dǎo)致突觸前膜乙酰膽堿（Ach）釋放障礙，出現(xiàn)波動性四肢肌力弱、易疲勞，自主神經(jīng)障礙及腱反射減弱，臨床癥狀類似重癥肌無力（MG）。該病常合并惡性腫瘤，多呈隱匿性起病，出現(xiàn)在惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)前數(shù)月甚至數(shù)年，早期容易誤診。現(xiàn)將就診于我院門診的1例以LES為首發(fā)癥狀的中心型肺癌分析如下。

1臨床資料

男性，劉××，59歲，以四肢乏力2個月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，以雙下肢為重，晨起、休息后肌無力加重，自覺活動后肌無力癥狀改善。病來無咳嗽、咳痰，無頭疼、頭暈、嘔吐等。查體：神志清楚，對答切題，雙側(cè)眼球活動無異常，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，四肢肌力Ⅳ級，膝、腱反射減弱，雙側(cè)病理征均未引出，雙側(cè)肢體深感覺無異常。常規(guī)生化檢查無特異性異常。新斯的明試驗結(jié)果為陰性。于我院門診行肌電圖及胸部CT檢查。肌電圖檢查結(jié)果：①右尺神經(jīng)重復(fù)頻率刺激（50 Hz）可見明顯高頻遞增現(xiàn)象，未見低頻遞減現(xiàn)象；②右脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，遠端潛伏期延長，誘發(fā)電位波幅降低；右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，誘發(fā)電位波幅降低；③右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)、右腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；④右腋神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)正常，誘發(fā)電位波幅降低，大力運動10 s后，誘發(fā)電位波幅顯著增高。胸部CT示：左肺上葉支氣管截斷，左肺門可見腫塊影，邊緣毛糙，大小約8.6 cm×8.0 cm，平掃CT值約50 HU，增強后可見強化，CT值約70 HU。左肺動脈受侵未見顯示。右側(cè)肺門不大，縱膈居中，其內(nèi)見腫大融合淋巴結(jié)。診斷意見：左肺中心型占位性病變、左肺動脈受侵可能性大。CT圖像，見圖1。

圖1 胸部CT圖

結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)、肌電圖及胸部CT檢查結(jié)果初步診斷為肌無力綜合征，患者由于經(jīng)濟原因拒絕進一步檢查及治療。

2討論

臨床上分癌性LEMS（50%～87%）和非癌性LEMS（13%～50%）兩類。在癌性LEMS中小細胞肺癌（SCLC）是最常見的腫瘤，占68%～86%。非癌性LEMS常可合并其他自體免疫性疾病。

LEMS分類及診斷標準：臨床分為癌性LEMS（50%～87%）和非癌性LEMS（13%～50%）。在癌性LEMS中以小細胞肺癌最常見，占68%～86%，其他有乳腺癌、惡性胸腺瘤、胃癌、腎癌、大腸癌、胰腺癌、前列腺癌等；非癌性LEMS常合并其他自身免疫性疾病，如甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性貧血、干燥綜合征、MG等[1]。

有報道僅有3%～6%的小細胞肺癌合并LEMS，但60%的LEMS由小細胞肺癌引起[2]。多數(shù)LEMS患者可檢測到抗電壓門控的Ca2+通道抗體，其作用機制為與運動神經(jīng)末梢上的P/Q型Ca2+通道結(jié)合，減少了神經(jīng)末梢突觸膜上的Ca2+通道數(shù)量，進而影響了突觸前膜乙酰膽堿的釋放，因此LES被認為是一種獲得性自身免疫性疾病[3]。

LEMS的典型臨床表現(xiàn)有肌肉、周圍感覺、自主神經(jīng)癥狀及腱反射減弱或消失。肌肉癥狀雖與MG相似，表現(xiàn)為慢性、亞急性發(fā)病，緩慢進展的肌肉力弱及易疲勞，但較MG更具波動性。四肢中以下肢為重，最早累及盆帶肌、軀干肌，上肢、肩帶肌累及較晚，只有極少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。自主神經(jīng)癥狀為該病的另一特征性表現(xiàn)，如口干、便秘、尿失禁、視力模糊、瞳孔擴大等。另外，腱反射減弱或消失也有別于MG。

RNS的幅度改變是診斷該病的電生理金標準，其核心是發(fā)現(xiàn)運動后易 化[3]。Oh等[4]報道的LEMS的電生理診斷標準：①靜息時復(fù)合肌肉動作電位幅度降低；②低頻刺激（1、3、5次/s）幅度下降；③高頻刺激（50次/s）幅度增加；④運動試驗，即重復(fù)運動30 s后給予低頻電刺激時幅度增加（增幅）。關(guān)于高頻電刺激診斷LEMS的界限標準，一般認為高頻電刺激增幅100%以上有特異性。

該患者四肢乏力2個月，以雙下肢為重，休息后加重，運動后減輕。肌電圖結(jié)果顯示尺神經(jīng)重復(fù)頻率刺激可見明顯高頻遞增現(xiàn)象，且腋神經(jīng)大力運動后運動神經(jīng)誘發(fā)電位波幅明顯增高。胸部CT結(jié)果顯示左肺中心型占位性病變。結(jié)合該患的臨床表現(xiàn)、肌電圖及胸部CT的檢查結(jié)果，考慮患者為癌性肌無力綜合征可能性大。

肺癌的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，大致可歸納為原發(fā)灶、局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移、非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)4大類。非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)系指由肺癌細胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物所引起的臨床癥狀，又稱副癌綜合征。這些臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)之前，因此極易被忽視。

因此，對于不明原因的四肢無力尤其是下肢重于上肢感覺障礙的患者，應(yīng)考慮癌性肌無力綜合征。應(yīng)及時就醫(yī)檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療，以取得良好臨床療效。

參考文獻：

[1]叢志強，王海萍.Lambert-Eaton肌無力綜合征治療的進展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，14（3）：188-189.

[2]徐凱峰，李龍蕓，高延，等.小細胞肺癌合并Lambert-Eaton綜合征[J].中國肺癌雜志，2000，3（5）：363.

[3沈定國.提高對Lambert-Eaton肌無力綜合征的認識[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（11）：747-749.

[4]Oh S J， Kurokawa K， Claussen G C， et al. Electrophysiological diagnostic criteria of Lambert-Eaton myasthenic syndrome[J].Muscle Nerve，2005，32（4）：515-520.

編輯/張燕